"นักบิน หลับเวลาบินได้หรือไม่?"
VT-AXV รุ่น B737 ลำที่เกิดเหตุ ; jetphoto
ในวันที่ 22 พฤษภาคม ค.ศ. 2010, เครื่องบิน Air India Express Boeing 737-800 ที่เดินทางมาจากดูไบลงจอดที่สนามบิน Mangalore ในรัฐกรณาฏกะ เมื่อถึงปลายรันเวย์ กัปตันที่พึ่งตื่นนอนตัดสินใจที่จะเชิดหัวเครื่องบินขึ้นในเสี้ยววินาทีสุดท้ายแต่มันก็สายเกินไป เครื่องบินรุ่น Boeing 737-800 พุ่งชนเสาระบบ ILS (Instrument Landing System) ทะลุรั้วสนามบินตกลงเนินเขาสูงกว่า 55 เมตรแตกออกเป็นสามส่วนและเกิดเปลวไฟลุกโชนขึ้น ส่งผลให้จากผู้โดยสารรวมลูกเรือ 166 ชีวิตบนเครื่อง มีผู้รอดชีวิตเพียง 8 คน
ภาพซากเครื่องบินที่ไหม้ไปทั้งลำ ; livemint
Air India Express เป็นสายการบินราคาประหยัดในเครือของ Air India ซึ่งเปิดตัวในปี 2005 พร้อมเครื่องบินรุ่น Boeing 737-800 จำนวน 3 ลำและเติบโตอย่างรวดเร็ว ภายใต้ทีมบริหารที่เป็นตัวแทนจากสายการบินแม่ Air India นั่นเอง ประเทศอินเดียประสบกับช่วงเวลาขาดแคลนนักบินที่มีประสบการณ์ ทำให้ขณะนั้นเองทั้ง 2 สายการบินแม่ลูกจำเป็นต้องจ้างนักบินต่างชาติมาสมทบ เหตุนี้เองทำให้มักเกิดความขุ่นเคืองกันในสายการบินเรื่องการเลื่อนขั้นพนักงานในบริษัทที่มีเชื้อชาติเข้ามาเป็นปัจจัย
เที่ยวบินที่ IX812 ของสายการบิน Air India Express อยู่ภายใต้การควบคุมสั่งการของนักบินที่ 1, นาย Zlatko Glušica ชาวเซอร์เบียที่พึ่งกลับจากการพักร้อน 2 สัปดาห์ เพื่อนร่วมงานต่างบอกว่านักบินต่างชาติผู้นี้มีความสามารถและเป็นมิตรมาก แต่หลายครั้งก็แสดงอาการหัวแข็งและเชื่อว่าตนเองถูกอยู่เสมอ
คนซ้าย : Zlatko Glušica ; thenationalUAE
นักบินผู้ช่วยคือนาย Harbinder Ahluwalia, นักบินหนุ่มชาวอินเดียผู้ที่ขึ้นชื่อเรื่องความละเอียดรอบคอบ มีความสามารถและเข้มงวดต่อกฏเกณฑ์ เข้มงวดมากถึงขนาดที่เคยร้องเรียนฝ่ายบริหารของบริษัทเรื่องที่นักบินต่างชาติละเมิดหลักการของ CRM (Crew Resource Management) มาแล้ว
ภาพลูกเรือทั้งหมดของเที่ยวบิน IX812; charanpilot
เที่ยวบินดังกล่าวเป็นเที่ยวบินแบบไป-กลับทันที ไม่มีการค้างคืน ระหว่างเมือง Mangalore, ประเทศอินเดีย กับเมืองดูไบ, ประเทศสหรัฐอาหรับเอมิเรตส์ โดยขาไปจากอินเดียลงจอดที่สหรัฐอาหรับเอมิเรตส์เป็นไปได้ด้วยดี จากนั้น เที่ยงคืนเวลาท้องถิ่นของเอมิเรต เหล่าลูกเรือทยอยโหลดผู้โดยสารและสัมภาระสำหรับเที่ยวบินขากลับไปอินเดียขึ้นเครื่องจนเรียบร้อย และทำการ Take off ที่เวลา 01.06 นาฬิกา
เส้นทางการบิน Dubai - Mangalore ; admiralcloudberg
ระหว่างที่เครื่องบินทำการบินอัตโนมัติ ผู้ที่รับหน้าที่ติดต่อหอควบคุมกับสื่อสารกับลูกเรือเป็นครั้งคราวคือนักบินผู้ช่วยชาวอินเดีย ในขณะที่กัปตันหลับพักผ่อนอยู่บนที่นั่งของเขา จนกระทั่ง 05.32 น. มีการติดต่อจากหอควบคุมการจราจรทางอากาศ Mangalore พร้อมรายงานสภาพอากาศ, ข้อมูลรันเวย์, การลงจอดเบื้องต้นและข้อมูลที่สำคัญคือเรดาห์ของสนามบินพึ่งพังไป 2 วันอยู่ระหว่างการซ่อมแซม จะกลับมาใช้ได้ในสัปดาห์ถัดไป การที่ไม่มีเรดาห์ที่ระบุตำแหน่งอาจเป็นผลให้การกำหนดเส้นทางนำเครื่องลงจอดคลาดเคลื่อนจากปกติ
9 นาทีถัดมา 05.41 น., กัปตันชาวเซอร์เบียตื่นขึ้นมาตอนใกล้ถึงสนามบินปลายทางพอสมควร ผู้ช่วยนักบินก็ทำการแจ้งข้อมูลที่ได้รับคร่าวๆแก่เขา รวมถึงเรื่องไม่มีเรดาห์ กัปตันเองก็ยังคงมึนๆอยู่ ผู้ช่วยนักบินยังคงเป็นคนควบคุมเครื่องบิน ซึ่งชนวนแรกจากการที่ไม่มีเรดาห์เป็นที่มาให้การเข้าสู่เส้นทางการ Landing ตาม ILS ที่ควรเข้าตั้งแต่ 240 กิโลเมตร ดันมาเริ่มที่ 148 กิโลเมตรแทน
Mangalore ก็เหมือนสนามบินทั่วไปคือมีการติดตั้งระบบ ILS (Instrument Landing System) ที่ปล่อยสัญญาณไปยังเครื่องบินให้ตามระบบนำทางนี้มาจนลงจอดที่รันเวย์ ประกอบด้วยสัญญาณในแกนนอน คือ Localiser (LOC) และสัญญาณแกนตั้ง คือ Glideslope (GS) ที่เป็นตัวคอยกำหนดให้เครื่องบินร่อนลงรันเวย์อย่างปลอดภัย Glideslope ทั่วไปก็จะทำมุม 3 องศากับพื้น เว้นแต่เพียงสนามบินที่มีข้อจำกัด
Instrument Landing System (ILS) อย่างง่าย ; airservicesAU
ทีนี้หากตาม Glideslope ตามปกติที่สัญญาณส่งออกมาที่มุม 3 องศามาชนกับเที่ยวบินที่ IX812 นี้ที่ความสูงหนึ่ง จะต้องทำการเข้าระบบตั้งแต่ระยะ 240 กิโลเมตร แต่ในเมื่อไม่มีเรดาห์สนามบิน เที่ยวบินลำนี้ไม่ได้เข้าตั้งแต่ระยะ 240 กิโลเมตร แต่ดันมาเริ่มเข้าที่ระยะ 148 กิโลเมตร นั่นหมายความว่าเขาต้องร่อนลงด้วยมุมที่เพิ่มขึ้น หากต้องการลงที่ระยะเดิม
รูป Glideslope ที่ทั่วไปบินลงที่ 3 องศา ; finalreport
Mangalore ยังเป็นสนามบินที่ตั้งอยู่บนเนินเขาสูงชันทางตะวันตกเฉียงใต้ของอินเดียที่เรียกกันว่า "Tabletop Airport" หรือสนามบินที่ตั้งบนโต๊ะอะไรประมาณนั้น ทำให้การจะลงจอดสนามบินนี้จำเป็นต้องให้กัปตันที่มีประสบการณ์เป็นคนลงจอดเสมอ และแน่นอนนาย Glušica ก็รู้ดีว่าหน้าที่การลงจอดต้องเป็นของตน แม้ขณะนั้นเขายังไม่ตื่นดีจนไม่ทันสังเกตว่าเครื่องบินนั้นอยู่สูงเกินไปกระทั่ง 05.59 น. ณ ความสูง 8,500 ฟุต เขาพยายามดิ่งหัวลงมากกว่าปกติ เปิดระบบล้อและ Speed brakes เพื่อลดแรงยกจากปีก แต่ก็ไม่เพียงพอ ขณะนั้นเครื่องบินอยู่สูงกว่าที่ควรกว่า 2 เท่า
06.03 น. นักบินผู้ช่วยเห็นท่าไม่ดีก็ตะโกน "It's too high!" แต่กัปตันตัดสินใจปิดระบบบินอัตโนมัติและตั้งใจจะลงจอดทันที เห็นดังนั้นนักบินผู้ช่วยที่เป็นคนเคร่งเรื่องกระบวนการขั้นตอนเลยถามซ้ำอย่างสงสัยอีกครั้งว่า "Go Around?" (เร่งเครื่องเต็มกำลังทำความสูงใหม่และทำการวนมาลงจอดใหม่อีกครั้ง) แต่กัปตันสนองกลับไปอีกเรื่องหนึ่งว่า "เราลงมาผิด Glide Path แหละ (ตามรูป)"
บันทึกการบินและสนทนาของเที่ยวบิน 812 ; finalreport
06.04 น. นักบินผู้ช่วยดูท่าแล้วยังไงก็ไม่รอด คราวนี้พูดเลย "Go Around captain! Unstabilize!" พร้อมกับเสียงสัญญาณเตือนในห้องนักบิน "SINK RATE!" (ที่กำลังบอกว่าเราดิ่งลงด้วยความเร็วที่มาก เทียบกับความสูงขณะนั้นๆ) กัปตันยังคงไม่สนใจพร้อมคุยกับหอควบคุมเกี่ยวกับรายละเอียดการลงจอด รันเวย์ที่ 24 ไม่มีท่าทีจะทำการ Go Around ใดๆ
หน้าจอเครื่องบินแสดงความเร็ว 20 knots เหนือปลายรันเวย์ซึ่งเร็วกว่ามาตรฐานทั่วไป 4 เท่า ประกอบกับเสียงสัญญาณในห้องนักบินเตือนความสูงที่ลดลงเรื่อยๆ "40, 30, 20, 10" นักบินผู้ช่วยตะโกนอีกครั้งว่า "Go Around captain!" ล้อที่กระแทกพื้นรันเวย์อย่างแรง ดูเหมือนจะทำการลงจอดได้สำเร็จแต่รันเวย์ที่มีความยาวถึง 2,450 เมตร เที่ยวบินนี้กับแตะรันเวย์ที่ระยะ 1,585 เมตรนับตั้งแต่หัวรันเวย์ แปลว่าเหลือที่ให้หยุดอีกเพียง 865 เมตร กัปตันเปิดระบบ Reverse Thrust พร้อม Autobrakes เพื่อเพิ่มแรงต้าน ทว่าตัวเลขที่เห็นก็รู้อยู่แล้วว่าไม่เพียงพอสำหรับการจอด
จุดขาว: เครื่องบินทั่วไปแตะ จุดแดง: เที่ยวบิน 812 แตะพื้น; admiralcloudberg
ไม่นานนักกัปตันก็ตระหนักถึงหายนะที่จะเกิดขึ้นเลยตะโกนออกมาว่า "Oh my god!" พร้อมกับเปลี่ยนใจอยากจะ Go Around รีบปิดระบบ autobrakes และเปลี่ยนระบบเครื่องยนต์จาก Thrust Reverse เป็น TO/GA (ไปข้างหน้าสุดกำลัง) ในฉับพลัน ซึ่งตามหลักการแล้วหลังจากดัน Thrust Reverser ไปแล้วห้ามทำการ Go Around โดยเด็ดขาดเพราะจะทำให้เครื่องนั้นมีแรงส่งกับแรงยกไม่เพียงพอในการเชิดหัวขึ้นอีกครั้ง และก็เป็นเช่นนั้นครับ เครื่องบินรุ่น Boeing 737-800 ทะเบียน VT-AXV เชิดหัวขึ้นอีกครั้งไม่สำเร็จพุ่งทะลุรั้วสนามบินตกลงเนินเขาสูงกว่า 55 เมตร ชนกับแนวอุปกรณ์ ILS ที่ตั้งอยู่ปลายรันเวย์จนเครื่องแตกออกเป็นสามส่วนและเกิดเปลวไฟตามมา คร่าชีวิตผู้โดยสารรวมลูกเรือเกือบหมดลำ เหลือรอดเพียง 8 คนที่ทุบกระจกหน้าต่างแล้วปีนออกมาตามแนวปีก
ภาพร่องรอยการชนของปีกเครื่องบินกับอุปกรณ์ของระบบ ILS; finalreport
รถดับเพลิงรีบเข้าไปที่จุดเกิดเหตุทันทีหลังรับแจ้งเหตุ แต่ด้วยสภาพภูมิประเทศที่เป็นเนินสูง จำเป็นต้องเลาะทางลาดขนาดเล็กลงไปเพื่อเข้าใกล้เครื่องบิน รถที่คันใหญ่เกินไปก็ต้องจอดอยู่บนขอบเนินแล้วฉีดน้ำลงไป แต่มันก็ไม่ได้ส่งผลมากนัก ส่วนรถคันที่เล็กลงมาสามารถเลาะทางลาดลงไป กลับเจอปัญหาต้องฝ่าฝูงชนที่มามุงดูเหตุการณ์ ใช้เวลาอยู่พอสมควรกว่าจะฝ่าไปถึงได้ไฟก็ลามไปทั่วเครื่องแล้ว
ทีมงานดับเพลิง ณ จุดเกิดเหตุ; UPI
ภายหลังทีมแพทย์ทำการชันสูตรศพพบว่ามี 84 คนที่เสียชีวิตจากแรงกระแทกตอนที่เครื่องบินชนและตก, มี 73 คนที่เสียชีวิตจากเปลวไฟและอีก 1 ชีวิตที่สำลักควันจนขาดอากาศหายใจ ส่วนการสัมภาษณ์ผู้รอดชีวิตเบื้องต้นทุกคนพูดเป็นเสียงเดียวกันว่าตอนที่เครื่องตกได้ยินเสียงกรีดร้องขอความช่วยเหลือเป็นจำนวนมากแล้วก็ค่อยๆเงียบไป ตามเปลวเพลิงที่ลุกโชนมากขึ้น
ที่นั่งบนเครื่องบิน ระบุตำแหน่งที่รอดและไม่รอด พร้อมสาเหตุ; finalreport
การสืบสวนหาความจริงของหายนะครั้งนี้อยู่ภายใต้ความรับผิดชอบของ India's Directorate General of Civil Aviation (DGCA) โดยเริ่มต้นภารกิจจากการค้นหากล่องดำจนพบในวันรุ่งขึ้นในสภาพที่ใช้งานได้ จึงส่งต่อให้ Boeing ไปดาวน์โหลดบันทึกการสนทนาในห้องนักบินและข้อมูลเที่ยวบินมาใช้ประกอบการพิจารณา
หลังจากที่ฟังบันทึกการสนทนาในห้องนักบิน พบว่ากัปตันมีการหลับพักผ่อนอยู่ตลอดเที่ยวบินจนตื่นขึ้นก่อนจะเกิดเหตุ 23 นาที คำถามก็คือกัปตันตื่นก่อนเกิดเหตุตั้งนาน ต้องเอาประเด็นนี้มาคิดหรือไม่ คำตอบคือคิดแน่นอน เพราะหลังฟื้นจากการหลับลึก มนุษย์ทุกคนย่อมมีอาการล้า อาการเชื่องช้าจากการนอนหรือที่เรียกภาษาวิทยาศาสตร์ว่าอาการ Sleep Inertia โดยอาการนี้จะออกฤทธิ์ได้ตั้งแต่ไม่กี่นาทีจนถึงเป็นชั่วโมงขึ้นอยู่กับแต่ละบุคคล แต่ละสถานการณ์ และแต่ละช่วงเวลา
A.) ช่วงเวลาที่ทำการบินอยู่นั้นอยู่ระหว่าง 02.00 - 06.00 น.ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ร่างกายมนุษย์ต้องการพักผ่อนมากที่สุดที่เรียกช่วงเวลานี้ว่า Window of circadian low (WOCL)
B.) มีรายงานจากครอบครัวของกัปตันว่าก่อนที่เขาจะกลับมาทำงานที่อินเดีย มักมีอาการที่แสดงว่าป่วยอยู่หลายครั้ง ทั้งไอ ทั้งอาเจียน อีกทั้งบันทึกสนทนาในห้องนักบินก็มักจะมีเสียงไอของเขาแทรกขึ้นมาเป็นระยะๆเช่นกัน
Window of Circadian Low ; flightsafetyfoundation
ทั้งเหตุผล A.) และ B.) ย่อมส่งผลต่ออาการ Sleep Inertia ที่ทำให้ฟื้นตัวจากการหลับลึกได้ช้าลง มุมมองต่างๆแคบลง ตรรกะที่ไม่เป็นเหตุเป็นผล การสนทนาที่แย่ลง นำมาสู่การตัดสินใจที่ไม่เด็ดขาด และอาจเป็นอีกชนวนเหตุให้เกิดหายนะครั้งนี้
รายงานฉบับสุดท้ายระบุข้อสรุปโดยให้สาเหตุหลักของหายนะครั้งนี้ไปที่ความผิดพลาดของนักบิน โดยแยกย่อยลูกโซ่ของสาเหตุดังนี้
1. เรดาห์พัง
2. เป็นเหตุให้เข้าเส้นทางลงจอดผิดพลาด (Glidepath) ไปเข้าอันที่ทำมุมสูงกว่าปกติถึง 6 องศา
3. สนามบินดังกล่าวต้องอาศัยการลงจอดด้วยมือของกัปตันที่มีประสบการณ์
4. กัปตันฟื้นจากการงีบหลับอย่างยาวนาน จนเกิดอาการ Sleep Inertia
5. กัปตันตัดสินใจลงจอดอย่างเต็มรูปแบบพร้อม Thrust Reverser
6. กัปตันฝ่าฝืนข้อบังคับโดยทำการ Go Around ทั้งๆที่ Thrust Reverser ไปแล้ว
7. แรงยกไม่พอที่จะบินขึ้น แถมความเร็วก็เพิ่มขึ้นจากการเร่งเครื่องยนต์
8. เครื่องบินชนแนวโครงสร้างระบบ ILS ที่แข็งแรงมาก ไม่สามารถแตกหักได้ ทำให้เครื่องบินแตกเป็น 3 ท่อนและน้ำมันรั่ว
9. รถดับเพลิงไม่สามารถเข้าไปจุดเกิดเหตุได้ทันท่วงทีจากปัจจัยด้านบน ทำให้ไฟลุกไหม้ผู้ที่รอดจากแรงกระแทกได้
เปลวเพลิงที่ลุกไหม้ทันทีหลังเครื่องบินตกจากเนินสูง; NDTV
ผลที่ตามมาส่วนใหญ่ก็เป็นการแก้ไขจากปัญหาที่พบจริงในเหตุการณ์นี้ ทั้งปรับปรุงยกรันเวย์ให้มุมลาดเอียงสูงขึ้น, ปรับปรุงโครงสร้าง ILS ให้เป็นวัสดุที่ชนแล้วแตกแทน, เปลี่ยนบ่อทรายรอบๆรันเวย์ให้เป็นวัสดุที่ช่วยในการลดความเร็วของเครื่องบินได้, ซื้อรถดับเพลิงขนาดเล็กเพื่อง่ายต่อการสัญจรบริเวณสนามบิน, ติดป้ายระยะทางที่เหลือบนรันเวย์ ว่าเหลือระยะเท่าไรจะถึงท้ายรันเวย์,
DGCA ถูกสั่งให้ระบุข้อมูลจำพวกขีดจำกัดชั่วโมงการทำงาน, ระบุเวลาและวิธีการพักงีบของนักบินบนเครื่อง, ให้นักบินผู้ช่วยยืนยันการ Go Around ได้เองไม่ต้องผ่านกัปตัน, เสนอการเทรนนิ่งเรื่องระบบความปลอดภัยในการทำงานร่วมกันของนักบินต่างชาติให้ทั่วถึง
ลำดับเหตุการณ์โดยสรุป; quora
แหล่งที่มา:
finalreport: https://www.skybrary.aero/bookshelf/books/1680.pdf
flightsafetyfoundation: https://flightsafety.org/wp-content/uploads/2016/09/DutyRest2014_final1.pdf
flightchannel, admiralcloudberg
- 1
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
