[เภสัชกร [VATE] มีอะไรจะบอก ] Naranjo's algorithm หนึ่งในเครื่องมือที่เภสัชกรใช้ประเมินการแพ้ยา การแพ้ยาเป็นเรื่องที่เภสัชกรพบเป็นปกติและบ่อยครั้งที่พวกเรามักจะได้รับมอบหมายหน้าที่ให้เป็นผู้ตัดสินว่าแพ้ยาหรือไม่ ซึ่งไม่ง่ายเลยนะคร

สำรวจ
ลงทุน
คำถาม

มีบัญชีอยู่แล้ว?หรือ

•

26 เม.ย. 2020 เวลา 13:30 • สุขภาพ

Naranjo's algorithm หนึ่งในเครื่องมือที่เภสัชกรใช้ประเมินการแพ้ยา

การแพ้ยาเป็นเรื่องที่เภสัชกรพบเป็นปกติและบ่อยครั้งที่พวกเรามักจะได้รับมอบหมายหน้าที่ให้เป็นผู้ตัดสินว่าแพ้ยาหรือไม่ ซึ่งไม่ง่ายเลยนะครับที่จะบอกว่าแพ้หรือไม่แพ้ และเพื่อให้การตัดสินใจนั้นเป็นไปอย่างมีระบบ บทความนี้ผมขอนำเสนอ Naranjo's algorithm มาให้ผู้อ่านได้ทราบกันครับ ว่าเภสัชกรเขาคิดอย่างไรเมื่อถูกถามว่าแพ้ยาหรือไม่ ?

Naranjo's algorithm เป็นเครื่องมือที่อยู่ในรูปแบบของแบบประเมินมีทั้งหมด 10 ข้อคำถาม แต่ละข้อคำถามจะมีคำตอบให้เภสัชกรเลือกตอบ เมื่อตอบเสร็จทั้ง 10 ข้อแล้ว จึงนำคะแนนที่ได้ทั้งหมดมารวมกัน แล้วแปลผลออกมาว่าแพ้ยาหรือไม่แพ้ยา

ซึ่งในแต่ละข้อคำถามจะให้เลือกตอบว่า ใช่ ไม่ใช่ และไม่ทราบ

เรามาดูกันเลยครับว่าแต่ละข้อคำถามนั้นถามถึงอะไรกันบ้าง

1. เคยมีรายงานหรือสรุปแน่นอนถึงอาการเช่นนี้จากการใช้ยามาก่อน

คำถามข้อนี้เราต้องไปหาข้อมูลหลักฐานทางวิชาการครับ เช่น ผู้ป่วยกินยา paracetamol แล้วมีอาการเวียนหัว อันดับแรกเราต้องไปหาก่อนครับว่าอาการนี้เป็นไปได้หรือไม่ ? มีรายงานการศึกษาบ้างไหมว่ากินยา paracetamol แล้วเวียนหัว ?

ถ้าเราหาเจอว่ามีรายงานจริง เราก็ตอบว่า ใช่ จะได้ +1 คะแนน

แต่ถ้าตอบว่า ไม่ใช่ จะได้ 0 คะแนน และ ไม่ทราบ ก็จะได้ 0 คะแนน เช่นกัน

2. อาการไม่พึงประสงค์นั้นเกิดขึ้นภายหลังผู้ป่วยได้รับยาที่สงสัย

คำถามข้อ 2 นี้สำคัญมาก เป็นหน้าที่หลักที่เภสัชกรจะต้องไปซักประวัติผู้ป่วยเพื่อให้ทราบถึงไทม์ไลน์ในการใช้ยาที่สงสัย โดยเราต้องหาให้ได้ว่าอาการนั้นเกิดหลังจากใช้ยาจริง ถ้าอาการนั้นเกิดก่อนได้รับยาจะเป็นผลมาจากยาได้อย่างไร จริงไหมครับ

การให้คะแนนข้อนี้ถ้าตอบว่า ใช่ จะได้ +2 คะแนน เห็นไหมครับว่าจะให้น้ำหนักค่อนข้างมากเลยทีเดียว แต่ถ้าตอบว่า ไม่ใช่ จะได้ -1 คะแนน (ติดลบ) และตอบว่าไม่ทราบ ก็จะได้ 0 คะแนน

3. อาการไม่พึงประสงค์นั้นบรรเทาลงเมื่อหยุดยาที่สงสัยหรือเมื่อมีการให้ specific antagonist

ตามหลักการแพ้ยาแล้ว ถ้าเราแพ้ยานั้นจริง เมื่อเราหยุดยา อาการนั้น ๆ ต้องบรรเทาลงครับ ส่วนในเรื่อง specific antagonist ในประเทศไทยส่วนมากไม่ค่อยเห็นใช้กันนะครับ

การให้คะแนนข้อนี้ถ้าตอบว่า ใช่ จะได้ +1 คะแนน แต่ถ้าตอบว่า ไม่ใช่ จะได้ 0 คะแนน และตอบว่าไม่ทราบ ก็จะได้ 0 คะแนน

ตัวอย่างการเขียนไทม์ไลน์การใช้ยา ขอบคุณภาพจาก https://www.slideshare.net/elixer/pharmcare-in-tbhiv-patient

4. อาการไม่พึงประสงค์นั้นกลับเป็นซ้ำเมื่อมีการใช้ยานั้นอีก

คำถามข้อนี้เป็นการ re-challenge ยาครับ เมื่อเรากินยาชนิดหนึ่งแล้วแพ้จริง เราหยุดยาอาการต้องดีขึ้น และเมื่อให้ยาชนิดนั้น ๆ กลับเข้าไปใหม่ อาการที่เราเป็นต้องเกิดขึ้นอีกครั้งครับ ถ้าไม่เกิดจะทำให้เราสงสัยแพ้ยาน้อยลง คะแนนที่ได้ก็จะติดลบ

ในทางปฏิบัติเราก็จะไม่ re-challenge ยานะครับ ยกเว้นเป็นยาที่จำเป็นอย่างมาก เราจะ re-challenge เพื่อให้มั่นใจว่าใช่หรือไม่ใช่กันแน่

5. อาจมีสาเหตุอื่นนอกเหนือจากยาที่สงสัยซึ่งเป็นสาเหตุให้ผู้ป่วยมีอาการไม่พึงประสงค์นั้น

คำถามข้อนี้ต้องอาศัยการซักประวัติไทม์ไลน์การใช้ยาให้ละเอียดเพื่อตัดสาเหตุอื่นออกไป แต่บ่อยครั้งจากประสบการณ์ส่วนตัวผู้ป่วยมักจะจำอะไรไม่ค่อยได้ ทำให้ไทม์ไลน์การใช้ยาไม่สมบูรณ์

การให้คะแนนข้อนี้ถ้าตอบว่า ใช่ จะได้ -1 คะแนน แสดงว่าเราสงสัยสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ยานี้แล้ว คะแนนก็จะติดลบครับ แต่ถ้าตอบว่า ไม่ใช่ จะได้ +2 คะแนน กลับกันครับการตอบว่าไม่ใช่หมายความว่าเรามั่นใจอย่างมากว่าไม่มีสาเหตุของอาการนี้นอกจากยาที่เราสงสัย และการตอบว่าไม่ทราบ ก็จะได้ 0 คะแนน

6. ปฏิกิริยาดังกล่าวนี้เกิดขึ้นอีกเมื่อให้ยาหลอกหรือไม่

ในประเทศไทยคงไม่มีที่ไหนให้ยาหลอกครับ คำตอบข้อนี้คือ ไม่ทราบ ไปโดยปริยาย

การให้คะแนนข้อนี้ถ้าตอบว่า ใช่ จะได้ -1 คะแนน แต่ถ้าตอบว่า ไม่ใช่ จะได้ +1 คะแนน และตอบว่าไม่ทราบ ก็จะได้ 0 คะแนน

7. มีการวัดระดับยาในเลือดหรือใน body fluid อื่น และค่าดังกล่าวแสดงถึงระดับที่เป็นพิษ

ข้อ 7 นี้ในประเทศไทยส่วนใหญ่เราก็ไม่ได้มีการตรวจวัดระดับยาในเลือด เพื่อดูความเป็นพิษของยา ข้อนี้จึงตอบว่า ไม่ทราบ ไปโดยปริยายอีกเช่นกัน

มาถึงตรงนี้อยากให้ท่านผู้อ่านสังเกตว่า การตอบไม่ใช่และไม่ทราบต่างก็ได้ 0 คะแนนเท่ากัน แต่ความหมายไม่เหมือนกัน

คำว่าไม่ใช่หมายความว่าเราได้ตรวจวัดระดับยาในเลือดแล้วพบว่าระดับดังกล่าวไม่ได้ก่อให้เกิดพิษ เราจึงตอบว่าไม่ใช่ แต่ไม่ทราบหมายความว่าเราไม่ได้ตรวจวัดระดับยาในเลือดเราจึงไม่ทราบว่าระดับดังกล่าวมากหรือน้อยเพียงใด

8. อาการไม่พึงประสงค์นั้นรุนแรงขึ้นเมื่อมีการเพิ่มขนาดยาและ/หรืออาการไม่พึงประสงค์นั้นลดความรุนแรงลงเมื่อลดขนาดยา

ข้อนี้เราก็ไม่ได้ทำเช่นกัน สมมติคนไข้มาแจ้งว่าแพ้ยาตัวนี้ เราจะเสี่ยงเพิ่มขนาดยาเพื่อดูอาการแพ้ยาหรือ ในทางปฏิบัติบ้านเราไม่ทำ ข้อนี้ก็ตอบ ไม่ทราบ อีกแล้ว

9. ผู้ป่วยเคยแสดงอาการไม่พึงประสงค์เช่นนี้มาก่อนในอดีตเมื่อใช้ยาที่สงสัยหรือยาที่คล้ายกัน

ข้อนี้ได้จากการซักประวัติของผู้ป่วย เพื่อดูว่าในอดีตผู้ป่วยเคยใช้ยาที่สงสัยมาก่อนหรือไม่ ถ้าเคยใช้ แล้วในอดีตเคยมีการอาการเหมือนครั้งนี้หรือไม่ ถ้ามีก็จะช่วยยืนยันการแพ้ยาได้มากขึ้น

10. สามารถยืนยันอาการไม่พึงประสงค์ดังกล่าวได้ด้วย objective data

การแพ้ยาต้องมีหลักฐานที่เป็น objective ยืนยันด้วย เช่นผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ หรืออาการที่ผู้ป่วยแจ้ง เช่น ผู้ป่วยบอกว่ากินยาแล้วมีผื่นขึ้น เภสัชกรก็ต้องเห็นผื่นด้วย แต่บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยมาพบแพทย์เมื่ออาการเหล่านั้นได้หายไปแล้ว แบบนี้ก็ประเมินได้ยาก

เมื่อทำการประเมินครบทั้ง 10 ข้อเราก็รวมคะแนนและแปลผลดังนี้

- คะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 9 = ใช่แน่ (Definite )

- คะแนนเท่ากับ 5-8 = น่าจะใช่ (Probable)

- คะแนนเท่ากับ 1-4 = อาจจะใช่ (Possible )

- คะแนนน้อยกว่าหรือเท่ากับ 0 = น่าสงสัย (Doubtful)

คะแนนการประเมินยิ่งสูงยิ่งเพิ่มความมั่นใจในการที่จะบอกว่าแพ้ยา แต่ Naranjo's algorithm ก็มีข้อเสียด้วยเช่นกันถ้านำมาใช้ในประเทศไทย เราจะเห็นว่าข้อ 6-8 จะได้ 0 คะแนนไปโดยปริยาย นั่นหมายความว่าคะแนนหายไปถึง 3 คะแนนเลยทีเดียว

แต่เมื่อเรานับคะแนนที่เป็นบวกในข้อคำถามทั้ง 10 ข้อ จะได้ทั้งหมด 13 คะแนน นั่นเท่ากับว่าการประเมินด้วยเครื่องมือนี้เราจะได้คะแนนมากสุดแค่ 10 คะแนน

แม้จะมีข้อเสียแต่ Naranjo's algorithm ก็เป็นเครื่องมือหนึ่งที่เภสัชกรใช้ประเมินการแพ้ยามากที่สุด

บทความนี้ผมก็หวังว่าผู้อ่านทุกท่านคงจะเห็นภาพการทำงานของเภสัชกรในการประเมินแพ้ยาไม่มากก็น้อยนะครับ

การประเมินแพ้ยานั้นเป็นศาสตร์ที่ต้องอาศัยความรู้และประสบการณ์ในการประเมิน เพราะหากเราประเมินผิดพลาดแล้วไปตัดสินว่าผู้ป่วยแพ้ยา ซึ่งจริง ๆ เขาไม่ได้แพ้เท่ากับว่าเราได้ตัดโอกาสการใช้ยาของผู้ป่วยไปเลย

โฆษณา

ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน

ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน