PALLIATIVE CARE
EP.1 คนไข้จำที่หมอบอกได้แค่ไหน
.
“รอบก่อนหมอบอกว่าให้คุณป้าทำยังไงบ้างนะจ๊ะ”
“หมอคนที่แล้วไม่เห็นบอกอะไรเลย”
“......” กำมือแน่น (หมอคนก่อนก็คือหนูเอง T^T)
ประโยคเสียดแทงใจที่ได้ยินบ่อยครั้ง ไม่ว่าจะเป็นตอนทวนความจำก่อนออกจากห้องตรวจ ตอนคนไข้บอกคุณพยาบาลหลังตรวจ ตอนคนไข้ไปเมาท์กับคนอื่น หรือตอนคนไข้มาตรวจตามนัดแล้วพบว่าไม่เหมือนที่คุยกันไว้นี่หน่า วันนี้ชวนมาดูว่า จริง ๆ แล้วคนไข้สามารถระลึกสิ่งที่หมอบอก (recall) ได้แค่ไหนและปัจจัยที่เกี่ยวข้องมีอะไรบ้าง
.
ข้อมูลต่าง ๆ ที่เราบรรจงสื่อสารไปให้คนไข้ฟังนั้น 40-80% จะถูกลืม “ทันที”
แถมเกือบครึ่งหนึ่งของเนื้อหาที่คนไข้บอกว่าจำได้นั้นยัง “ผิด” อีกต่างหาก
โดยปัจจัยที่เกี่ยวข้องก็จะคล้ายกับเรื่องการสื่อสารทั่วไปค่ะ มี 3 ส่วน ได้แก่ แพทย์, วิธีให้ข้อมูล และคนไข้ ส่วนของหมอเราได้ยินบ่อยแล้ว วันนี้ลองฟังส่วนที่เหลือดูบ้างนะคะ
.
1️⃣ อายุ เพศ ระดับการศึกษา
โดยทั่วไปเมื่ออายุมากขึ้น การระลึกได้ก็จะถดถอยลงกว่าตอนอายุน้อยอยู่แล้ว (แม้จะไม่ใช่ในทุกเรื่องก็ตาม) ทั้งนี้เพราะคนอายุมากขึ้นจะมีปัญหาในการถอดรหัสสารที่ได้รับ (encoding) และการเก็บบันทึก (storage) พูดง่าย ๆ คือ แค่ฟังให้รู้เรื่องก็ยาก จะเมมลงเครื่องก็ยากอีก ดังนั้น การบอกซ้ำและเขียนอธิบายด้วยก็จะช่วยได้
งานวิจัยพบว่า คนไข้เพศหญิง อ่านออกเขียนได้ ระดับการศึกษาสูงกว่า ก็มีแนวโน้มจะจำได้มากกว่า
.
2️⃣ ความรู้และความเชื่อเดิม
คนไข้ทุกคนจะมี “personal theory” ที่สั่งสมมาตามประสบการณ์ของตนเอง ถ้าเทียบใน IFFE ก็คือส่วนที่เป็น idea นั่นเอง ซึ่งอาจจะผิดหรือถูกก็ได้ โดยพบว่า ถ้าข้อมูลใหม่ที่ได้สอดคล้องกับความเชื่อเดิมที่มีอยู่แล้วก็จะจดจำได้ง่ายกว่า ขณะที่ข้อมูลใหม่ถ้าขัดแย้งกับ idea เดิมก็มีแนวโน้มจะเข้าใจผิด ไม่เป็นที่จดจำ หรือเรียกว่ามี selective memory biases นั่นเอง
.
3️⃣ ความวิตกกังวลและอื่น ๆ
การมาเจอหมอแต่ละที คนไข้มีแต่เรื่องที่ต้องลุ้น ไม่ว่าจะเป็นข่าวร้ายต่าง ๆ ผลแล็บ การพยากรณ์โรค การรักษา จะมีเงินจ่ายมั้ย จะขึ้นรถกลับบ้านทันหรือเปล่า ฯลฯ ทำให้คนไข้เกิดความรู้สึกเครียดกังวล ซึ่งสิ่งเหล่านี้มีผลต่อการระลึกข้อมูลเช่นกัน โดยพบว่า เมื่อคนไข้มี stress หรืออารมณ์ท่วมท้น คนไข้จะคงความสนใจได้เพียงสั้น ๆ (attentional narrowing) เช่น “วันนี้น้ำตาล 300 แน่ะคุณป้า …. (วิ้งงงงงงงงง…..หูดับ) ไม่เป็นไรนะคะ เดี๋ยวเรามาปรับอาหาร ปรับยากัน บลา ๆๆ” ต่อให้สื่อสารได้นุ่มนวลพาสเทลแค่ไหน แต่คนไข้อาจจะมี primary focus จับแค่ท่อนแรกอย่างเดียวจนไม่เหลือความสนใจเผื่อแผ่ไปเรื่องอื่น เช่น คนไข้มักจะจำค่าน้ำตาลได้ จำได้อีกว่าหมอดุ แต่โควตาสมาธิหมดแล้วเลยไม่ทันจำว่าหมอให้คุมอาหารยังไงบ้าง
นอกจากนี้ งานวิจัยยังบอกว่าความกังวลที่สุดโต่งไม่ว่าจะมากไปหรือน้อยไปล้วนทำให้จำได้ลดลง ความกังวลระดับกลาง ๆ จะมีผลดีกว่า
.
4️⃣ ปริมาณและลำดับข้อมูล
มีงานวิจัยหลายชิ้นที่บอกว่าถ้าต้องทำอะไรต่อทันทีหลังฟังข้อมูลจบ จะมีข้อมูลเพียง 10% เท่านั้นที่เราจำได้หลังจากฟังไปแล้ว 15 วินาที ดังนั้น ให้ข้อมูลไปมาก ไม่ได้แปลว่าจะจำได้หรือตัดสินใจได้ดี เพราะรับเข้าไปในหัวได้เพียงเล็กน้อย ข้อมูลที่จำได้มักเป็น หัว-ท้าย แต่ลืมตรงกลาง เรียกว่า ‘primacy’ and ‘recency’ effect ดังนั้น อะไรที่สำคัญควรวางลำดับในการพูดคุยไว้ตอนต้นและท้าย จะมีโอกาสที่คนไข้จำได้มากกว่า
.
5️⃣ การรับรู้ความสำคัญและความเฉพาะเจาะจงของข้อมูล
1. คนไข้มักจะจำการวินิจฉัยได้ดีแต่จำเรื่องการรักษาได้น้อย และเรื่องไหนคนไข้รู้สึกว่าสำคัญก็มีโอกาสจำได้ถูกต้องมากกว่า โยงกับข้อเมื่อกี๊ เวลาคุยให้เอาเรื่องสำคัญหรือมี primary effect ขึ้นมาก่อน
2. คนไข้จะรับรู้ว่าคำแนะนำนั้นสำคัญก็ต่อเมื่อถ้อยคำนั้นเฉพาะเจาะจง จับต้องได้ มากกว่าที่จะพูดกว้าง ๆ เช่น “คุณป้าคุมอาหารหน่อยนะ อย่าหวานมาก” เป็น “คุณป้าลดน้ำตาลที่ใส่กาแฟจาก 3 ช้อน เหลือสัก 1 ช้อน พอได้ไหมคะ” หรือ “แผลนี้ใช้เวลาไม่นานเดี๋ยวก็หายนะคะ” เป็น “แผลนี้ใช้เวลา 5-7 วันจะหายนะคะ” คนไข้จะจำได้มากว่า
3. การใช้ภาษาง่าย ๆ แบ่งเป็นท่อนเล็ก ๆ ก็ช่วยให้จดจำมากกว่าการใช้ศัพท์เฉพาะ พูดยาว เยอะ ซับซ้อน ไม่เว้นช่วง
4. การจัดเรียงเนื้อหาเป็นกลุ่ม ๆ (explicit categorization techniques) ใน 5 ประเด็นนี้ช่วยให้คนไข้ระลึกได้ง่ายกว่า ได้แก่ เริ่มด้วยการบอกว่าคนไข้ผิดปกติอะไร ต่อด้วยจะส่งตรวจอะไร คาดหวังว่าจะเห็นอะไรจากการส่งตรวจ หลังจากนั้นจำเป็นต้องรักษาอย่างไร และคนไข้จะสามารถดูแลตัวเองอย่างไรได้บ้าง แทนที่อธิบายจะเรียงจาก CC > Hx > PE > DDx > Ix > Dx > Tx แบบที่เราชอบทำกัน
.
6️⃣ วิธีการสื่อสาร
1. การพูด ใช้กันมากที่สุดแต่กลับพบว่าไม่ช่วยให้จำได้เท่าไหร่
2. การเขียน ช่วยในการจดจำรวมถึง adherence ที่ดีกว่าด้วย ช่วยในคนที่มีข้อจำกัดเรื่องการได้ยินด้วย แต่ก็อาจจะไม่เหมาะกับคนที่การศึกษาน้อยหรือมีอุปสรรคในการอ่านทำความเข้าใจต่าง ๆ
3. การอัดเทป/อัดเสียง ช่วยได้ดีในคนไข้ที่มี distress มาก เช่นกรณีแจ้งข่าวร้ายต่าง การอัดเสียงทำให้คนไข้กลับไปฟังซ้ำได้ที่บ้าน (ซึ่งมีความกังวลที่เริ่มลดลงจึงมี attention มากกว่า)
4. การวาดภาพ (pictographs) ช่วยได้ดี มีการศึกษาในคนไข้ HIV, cancer เทียบกันระหว่างอธิบายอย่างเดียว กับอธิบาย+ วาดภาพ พบว่าเพิ่มการ recall ได้จาก 14% เป็น 80%
5. ช่วงหลังมีเทคโนโลยี สื่อมัลติมีเดียอื่น ๆ มาอีกมากแต่หลักฐานยังไม่ได้ชัดเจนมากในแง่ประสิทธิภาพและคนไข้บางกลุ่มก็ยังต้องการการคุยตรง ๆ กับแพทย์เป็นหลักมากกว่าจะพึ่งสื่อ
6. การพูด + การเขียนหรือ visual information รูปแบบต่าง ๆ ดูจะเป็นวิธีการที่ได้ผลดีที่สุด และเน้นว่าควรเป็นการพูดที่เฉพาะเจาะจง เป็นรูปธรรม จึงจะได้ผลดี
.
โดยสรุป
การที่คนไข้จำที่หมอบอกไม่ได้/จำได้ผิด ๆ เป็นเรื่องปกติ เป็นสัญญาณบอกว่าคนไข้ต้องการการดูแลจากเราด้วยรายละเอียดที่มากขึ้น เรารู้ตัวให้ทันว่ารู้สึกอะไรก่อนนอกจาก "ป้าาาาาาาาา #@!?" แล้วมองหาต่อว่าจะช่วยเขาได้อย่างไรอีกตามปัจจัยข้างต้นนี้กันเนอะ.
#เพจป้าข้างบ้าน #FamDocNextDoor #communication #behavior
.
เอกสารอ้างอิง (เข้าถึงฟรี)
Kessels R. P. (2003). Patients' memory for medical information. Journal of the Royal Society of Medicine, 96(5), 219–222. https://doi.org/10.1258/jrsm.96.5.219
Watson, P. W., & McKinstry, B. (2009). A systematic review of interventions to improve recall of medical advice in healthcare consultations. Journal of the Royal Society of Medicine, 102(6), 235–243. https://doi.org/10.1258/jrsm.2009.090013
Pill-swallowing difficulties: เรื่องยากที่พอช่วยได้
.
“ยาหมอเม็ดใหญ่มากเลย ลุงกลืนไม่ลงเลยกินบ้างไม่กินบ้าง เป็นไรมั้ย” คุณลุงถามก่อนหมอจะเอ่ยปากแจ้งผลน้ำตาล 250 mg/dL หลังเริ่ม Metformin ไปเมื่อรอบก่อน
.
“หมอมียาเม็ดเล็กกว่านี้มั้ย ป้ากินแล้วจะอ้วกทุกทีเลยจ้ะ นี่เอายามาคืนหมอเยอะเลย” คุณป้าบรรจงเรียงแผง Calcium carbonate 1,000 mg เต็มโต๊ะตรวจ (และแม้จะเปลี่ยนเป็นเม็ด 600 mg แล้วก็ไม่ได้ช่วยอะไร T^T)
.
“หมอจ๊ะ หนูขอเปลี่ยนยาได้มั้ยคะ เม็ดใหญ่เท่าบ้านเลยจ้ะ กินยากจัง แถมท้องเสียหน่อย ๆ ด้วย” พี่แม่บ้านโรงพยาบาลทำหน้าท้อแท้ใจกับยา Co-Amoxiclav 1 g ที่เพิ่งเริ่มไปเมื่อวานนี้
.
ปกติเวลาต้องกินยาเม็ดใหญ่ ๆ เราทำยังไงกันคะ ดื่มน้ำเยอะมั้ย? ก้มหน้า? เงยหน้า? กระโดด? หรือทำยังไงดี วันนี้จะมาชวนคุยอีกเรื่องที่เจอบ่อย ๆ แต่มักจะเผลอข้ามไป อาจจะพอมีมุมเล็ก ๆ ที่ช่วยให้ดูแลคนไข้ได้ดีขึ้นค่ะ
.
💊 เรื่องนี้ใหญ่แค่ไหน?
10-40% ของผู้ป่วยผู้ใหญ่ มีปัญหากลืนยายาก
70% ของคนไข้ในชุมชน และ 20% ของคนไข้ใน nursing home ไม่กินยาด้วยเหตุผลนี้
10-59% ของคนไข้จัดพยายามแก้ปัญหานี้ด้วยตนเอง และไม่ได้บอกหมอ
💊 สาเหตุ
หากไม่นับปัญหาเรื่อง dysphagia แล้วการกลืนยายากก็มักจะมีสาเหตุมาจากเรื่องทางอารมณ์และจิตใจ เช่น เคยมีประสบการณ์ที่ไม่ดี เช่น สำลัก อาเจียน ตั้งแต่วัยเด็กซึ่งไม่คลี่คลายจนลากยาวมาถึงตอนโต บางเป็นถึงขนาดที่เรียกว่า “pill phagophobia” บางคนไม่ชินกับการกลืนของแข็งโดยไม่ได้เคี้ยว หรือบางครั้งก็เป็นที่ขนาด-texture-รสชาติของยาเอง
💊 การจัดการ
หลักการสำคัญ คือ พยายามส่งเสริมให้กลืนยาได้ด้วยตนเองก่อนเสมอ อย่าเพิ่งรีบร้อนเปลี่ยนหรือหั่นยา ค่อย ๆ ไล่ทำไปตามลำดับ 5 ขั้นตอนนี้ค่ะ
1️⃣ จัดท่า (postural adjustment) ซึ่งจะกล่าวต่อไป
2️⃣ ใช้อุปกรณ์ช่วย (pill-swallowing aids) เช่น หลอด (คล้ายดูดชานมไข่มุก) เจลหล่อลื่น มีภาพในเอกสารอ้างอิง [1] ตามไปดูกันได้ค่ะ ขั้นตอนนี้คงจะยากหน่อยในบ้านเรา
3️⃣ สอนการกลืนยา (pill-swallowing techniques) ใช้กับคนที่มีสาเหตุมาจากเรื่องอารมณ์หรือความกลัวเด่น ก็คือ สอนการกลืนเป็นขั้นตอน ฝึก relaxation ให้แรงเสริมทางบวก ฯลฯ
4️⃣ ถ้า 3 ข้อแรก ไม่ได้ผลก็คงต้องปรับเปลี่ยนรูปแบบ หรือ วิธีบริหารยา ซึ่งเราก็ไม่ค่อยมีตัวเลือกอีก หรือถึงมีก็ค่าใช้จ่ายสูงอาจไม่เหมาะกับการบริหารยาระยะยาว
5️⃣ ถ้าไม่เหลือทางเลือกอะไรแล้ว จึงค่อย modified เช่น หั่น บด แกะ หรือ mixed ในอาหารหรือเครื่องดื่ม เช่น โยเกิร์ต แยม น้ำผลไม้ นม แต่ยาไม่ได้ถูกออกแบบมาให้ทำแบบนี้จึงมีความเสี่ยงของผลไม่พึงประสงค์จากยาเพิ่มขึ้น รสชาติแย่ ดูดซึมไม่ดี ระคายเคืองทางเดินอาหาร หรือ โดสยาอาจไม่ถึง
.
จะเห็นว่าวิธีอื่น ๆ นั้นเป็นไปได้ไม่มากนัก และจริง ๆ แล้วคนที่มีโอกาสมากที่จะได้ฟังคนไข้เล่าความทุกข์เรื่องนี้ก็คือหมอนั่นเอง อาจจะดีกว่าถ้าหมอรู้บางเทคนิคไว้แนะนำคนไข้บ้าง
.
มีการศึกษาหนึ่งในประเทศเยอรมันในปี 2014 [2] ทำโดยเชิญอาสาสมัครมากลืนยาหลายแบบหลายขนาด จากนั้นก็วัดคะแนนความยากในการกลืน ได้ยาที่เป็นตัว top แห่งการกลืนยากออกมา ได้แก่ tablets ขนาดใหญ่-ใหญ่มาก และ capsules ขนาดใหญ่-ใหญ่มาก จากนั้น ก็ให้อาสาสมัครใช้ 2 เทคนิคนี้
(คำอธิบายคนไข้โดยละเอียดในคอมเมนต์)
.
1️⃣ Pop-bottle method ใช้กับยาที่เป็น tablets ขนาดใหญ่ นำยาวางบนลิ้น ห่อปากเล็ก เงยหน้า ดูดน้ำจากขวดที่เป็น flexible container จะทำให้เกิดคล้ายแรง suction ทำให้ยาเคลื่อนผ่านไปได้ดีขึ้น
2️⃣ Lean forward technique ใช้กับยาที่เป็น capsules ขนาดใหญ่ ก้มหน้า หัวต่ำ จิบน้ำเล็กน้อย
.
ผลการศึกษา พบว่า อาสาสมัครสามารถกลืนยาได้ดีขึ้นถึงราว ๆ 60% และ 90% ตามลำดับ รู้สึกว่ายาติดค้างตามจุดต่าง ๆ ลดลง แม้งานวิจัยมีข้อจำกัดพอสมควรและไม่เหมาะกับคนไข้ dysphagia เพราะอาจเพิ่มความเสี่ยงในการสำลักโดยเฉพาะ pop-bottle method ที่เงยหน้า แต่ก็น่าสามารถใช้แนะนำคนไข้ทั่วไปในเวชปฏิบัติได้ค่ะ
.
💊Take home message
ปัญหากลืนยายากเป็นความทุกข์ชิ้นหนึ่งที่พบบ่อยแต่มักถูกมองข้ามไป หากไม่ถามถึงคนไข้อาจไม่ได้เล่าให้ฟังและพยายามแก้ปัญหาด้วยตนเองซึ่งมีผลทำให้ยาเสียประสิทธิภาพและอาจเกิดอันตราย การแก้ปัญหาไม่ชาการเปลี่ยนยาหรือบอกให้คนไข้ทน แต่ยังมีเทคนิคอื่น ๆ ที่ช่วยได้และอาจให้ทดลองทำในห้องตรวจเพื่อให้เกิดการเรียนรู้และความมั่นใจไปพร้อมกันกับคนไข้ค่ะ
.
หากใครมีรายการยาที่ต้องทะเลาะด้วยบ่อย ๆ เชิญแชร์กันที่คอมเมนต์ได้เลยนะคะ อิอิ
#เพจป้าข้างบ้าน #FamDocNextDoor #chronic_care #NCD #pills
.
เอกสารอ้างอิง
[1] Forough, A., Lau, E., Steadman, K., Cichero, J., Kyle, G., Serrano Santos, J., & Nissen, L. (2018). A spoonful of sugar helps the medicine go down? A review of strategies for making pills easier to swallow. Patient Preference and Adherence, 12, 1337-1346.
[2] Schiele, J., Schneider, H., Quinzler, R., Reich, G., & Haefeli, W. (2014). Two techniques to make swallowing pills easier. Annals of Family Medicine, 12(6), 550-552.
EP.11 Palliative per rectum: ทางออกที่เข้าได้ดี
.
“ญาติโทรมาปรึกษาตอนดึกเลย กินยาแล้วคนไข้อาเจียนตลอด จะมาโรงพยาบาลก็ไม่มีรถต้องรอเช้า ทำยังไงได้บ้างหมอ”
“ไม่มี syringe driver/syrinjector/disposable syringe pump คนไข้หน้าบวมหมดอ้าปากไม่ได้เลย ทำยังไงดี”
.
นอกจากริดสีดวงแล้ว วันนี้อยากชวนมารู้จักการให้ยาทางทวารหนัก (PR; ในบทความนี้จะใช้คำว่า “เหน็บยา”) ในคนไข้ palliative บ้าง ขอออกตัวก่อนว่ามีประสบการณ์ใช้ไม่มากนักเพราะอยู่ในบริบทที่มีทรัพยากรค่อนข้างพร้อม แต่คิดว่าเป็นน่าจะเป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับพื้นที่ที่อาจจะมีทรัพยากรจำกัดหรือแก้ปัญหาหน้างานตอนไปเยี่ยมบ้านค่ะ
.
💩 ข้อบ่งชี้
ให้ในคนไข้ที่ไม่สามารถให้ยาทางปาก (PO/SL) ได้ เช่น คลื่นไส้อาเจียนมาก กลืนเจ็บ กลืนลำบาก ทางเดินอาหารอุดตัน มีปัญหา GI absorption การรู้ตัวไม่ดี
บางกรณีที่คนไข้กินยาไม่ได้กะทันหัน และหากรอเปิดเส้นหรือหาอุปกรณ์ สำหรับ IV/SC อาจทำให้การรักษาล่าช้าก็สามารถเหน็บยาแก้ปัญหาไปก่อนได้ เพราะยากินที่ใช้ใน palliative care ส่วนมากนำมาเหน็บได้อยู่แล้ว ถ้าคนไข้อาการแย่ลง กินไม่ได้ ก็เปลี่ยนจากยากินเป็นยาเหน็บได้เลยโดยไม่ต้องเดินทางมาโรงพยาบาลหรือสั่งยาใหม่ซึ่งช่วยให้การรักษาเริ่มได้เร็ว และอาจเหมาะกับคนที่เดินทางลำบาก
.
ข้อดีเด่น ๆ เลยของ PR คือ ง่าย ราคาถูกกว่า IV/SC ไม่ต้องซื้ออุปกรณ์เพิ่ม ไม่ลำลัก ส่วนมากจะไม่เจ็บ ใช้เวลาออกฤทธิ์ไม่นาน สามารถสอนคนไข้หรือครอบครัวให้ทำเองได้ง่าย การดูดซึมยอมรับได้
.
สำหรับการให้ยาใต้ลิ้น (SL) เองจริง ๆ ก็เป็นวิธีการที่ดีมาก แต่ถ้า oral mucous membrane แห้ง การดูดซึมจะไม่ดี หรือหากผู้ดูแลให้ไม่ถูกวิธี ยาก็จะไปกองที่กระพุ้งแก้มซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อการสำลัก
.
💩 ข้อห้าม/ข้อควรระวัง
ทางด้านร่างกาย ได้แก่ neutropenia, thrombocytopenia, diarrhea, anorectal disease เช่น perianal abscess, fistula หรือก่อนหน้านี้เคยมี abdominoperineal reaction
ยาอาจทำให้คนไข้รู้สึกระคายเคือง ไม่สุขสบาย อยากถ่าย บางคนมีเลือดออกได้ ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ได้แก่ rectal ulceration, necrosis, stenosis ซึ่งสัมพันธ์กับการใช้ยาบางตัวนาน ๆ เช่น ASA, Paracetamol
ทางด้านจิตสังคม ผู้ป่วยและครอบครัวบางอาจรู้สึกอี๋ ๆ ไม่ชอบใจ หรือรู้สึกว่า dignity หดหายไป
.
💩 ประเด็นเรื่องยาที่ควรคำนึงถึง
1️⃣Bioavailability มีความหลากหลายขึ้นกับว่าสอดยาไปถึงตรงไหน จุดนี้ชวนหายใจลึก ๆ ห่างจากก้นคนไข้ มาทวนกายวิภาคกันเล็กน้อย
ตัว rectum ยาวประมาณ 15-19 cm เส้นทางเดินของยาแบ่งเป็น 2 ส่วนค่ะ
ส่วนแรก upper rectum ยาจะผ่านไปทาง superior rectal vein ไปต่อที่ portal vein และเข้าตับ
ส่วนที่ 2 คือ middle และ lower part rectum ยาจะผ่านไปทาง middle และ inferior rectal vein เข้าสู่ IVC ดังนั้น ยาจะไม่ผ่าน first-pass metabolism ที่ตับทำให้ยาเข้าสู่ systemic circulation ได้มากกว่า ประเด็นนี้จะสำคัญกับยาที่มี first-pass metabolism เช่น มอร์ฟีน โดยพบว่ามี bioavailability จากการกินยาและเหน็บยาเท่ากับ 30-40% และ 53% +/-18% ตามลำดับ คนไข้อาจจะง่วง ๆ ได้มากกว่า
.
2️⃣ การเทียบโดส PO:PR = 1:1 อัตราส่วนนี้จริงมากใน opioid นอกจากนี้ยังพบว่า long acting opioid เช่น Morphine controlled-release (MS contin) มีประสิทธิภาพในการคุมอาการ ความปลอดภัยดี และยังระคายเคืองน้อยกว่าด้วย เป็นทางเลือกที่ช่วยให้ไม่ต้องเหน็บบ่อย
.
3️⃣ ยาส่วนมากแม้จะไม่ได้ทำมาเป็นยาเหน็บ (suppository) โดยตรงแต่ประสิทธิภาพ (efficacy) เทียบเท่ากับการกินทางปาก เพียงแต่ suppository จะเหนือกว่าในแง่ retention ของยา ดังนั้น ถ้าคนไข้จำเป็นต้องใช้เหน็บยาในระยะยาวควรปรึกษาคุณเภสัชกรเพื่อทำยาเหน็บเฉพาะราย
.
4️⃣ ในทวารหนักมีสภาพเป็นด่าง ยาที่เป็นด่างจะสามารถดูดซึมได้เร็วและสมบูรณ์กว่า ดังนั้นจึงไม่ควรเหน็บยาที่เป็น enteric coated tablet เพราะใช้กรดในการละลายตัวเปลือกที่หุ้มอยู่ออก
.
5️⃣ colostomy ก็เป็นลำไส้ใหญ่ส่วนนึง งั้นให้ทางนี้ได้มั้ย? ไม่แนะนำ เนื่องจากเส้นทางของยาจะเดินหน้าสู่ portal circulation ทำให้ผ่าน first pass metabolism ค่อนข้างมาก
.
💩 ยาอะไรใช้เหน็บได้บ้าง
ต่อไปนี้เป็น “ตัวอย่าง” ยากิน (tablet) ที่ใช้บ่อยและนำมาเหน็บได้เท่านั้นนะคะ
Analgesics: Paracetamol, Ibuprofen, Naproxen, Aspirin, Codeine, Tramadol, Morphine (ได้ทั้ง solution, immediate release, modified-release, controlled-release), Methadone
Antiemetics: Metoclopramide, Ondansetron, Haloperidol
Antipsychotics: Haloperidol
Corticosteroids: Dexamethasone, Prednisolone, Hydrocortisone
Anxiolytic: Lorazepam, Clonazepam, Diazepam
Anti-epileptics: Phenobarbital, Phenytoin, Carbamazepine, Sodium valproate 100 mg (not enteric coat)
Laxatives: Bisacodyl, Docusate
.
💩 แนวทางการให้ยา
1️⃣ ทำช่องทางให้โล่งที่สุด อย่าให้มีน้องอึหรือท้องผูกมาขวางกั้น เพราะทำให้พื้นที่ผิวในการดูดซึมลดลง
.
2️⃣ สอดยาเข้าไปหนึ่งช่วงนิ้วมือ วางยาให้แนบผนังไปกับผนังลำไส้ (ถ้าเจออึให้หลบและวางให้แนบให้จงได้) จัดท่าโดย “ตะแคงข้าง ล่างเหยียด บนงอ” คือ ให้คนไข้นอนตะแคงข้าง ขาด้านล่างเหยียด และขาด้านบนงอชิดอกเพื่อเปิดรูก้นให้ได้กว้าง ๆ อย่างไรก็ตาม ท่านี้เป็นคำแนะนำของคนทั่วไป กรณีผู้ป่วย palliative คงต้องปรับอีกทีเพื่อไม่ให้การให้ยาของเราก่อทุกข์เพิ่มเติม
.
3️⃣ สำหรับยาที่ออกแบบมาเป็นยาเหน็บโดยตรงพบว่าคนไข้ทนได้ไม่ต่างกันไม่ว่าจะเอาด้านแหลมหรือด้านมนเข้า แต่ในแง่ retention ของยาพบว่าถ้าเอาด้านมนเข้าจะอยู่ได้นานกว่า เพราะ lower edge ของ external sphincter จะงับแนบไปตามขอบของปลายด้านแหลมของยาพอดี ทำให้ตัวยาตั้งตระหง่านในรูก้นได้เต็มภาคภูมิ (*ในอินเทอร์เน็ตจะพบหลายแหล่งเขียนว่าเอาด้านแหลมเข้า สำหรับบทความนี้แอดมินอิงตามข้อความต้นฉบับในเอกสารอ้างอิง [1] นะคะ)
.
4️⃣ สิ่งแวดล้อมต้องชุ่มชื้นพอสมควร ถ้าเม็ดยา/แคปซูล/rectum แห้งมากสามารถใช้กระบอกฉีดยา ใส่น้ำอุ่น 10 mL ช่วยเสริมเพื่อให้แน่ใจว่ายาจะสามารถละลายได้
.
5️⃣ ปริมาตรรวมของทุกสิ่งที่จะผ่านเข้าไปในก้นไม่ควรเกิน 60 mL มิเช่นนั้น คนไข้อาจทนไม่ไหวและระเบิดปุ้ง! ออกมาก่อนเวลาอันควรได้ (target volume 10-25 mL, เกิน 80 mL จะทนไม่ได้ค่อนข้างแน่นอน) ถ้าต้องการเหน็บยาหลายตัวแนะนำให้รวบเป็น single gelatin capsule และเหน็บทีเดียว
.
💩 Take home message
การเหน็บยาทางทวารเป็นทางเลือกในคนไข้ที่มีข้อจำกัดเรื่องการให้ยาทางปาก โดยใช้ขนาดเดียวกัน การดูดซึมยาขึ้นกับตำแหน่งที่สอดยาเข้าไป
มอร์ฟีนมีการดูดซึมทางทวารได้ดีกว่ายากินเล็กน้อย ควรติดตามผลข้างเคียง เช่น ง่วงซึม ซึ่งอาจเพิ่มขึ้นแม้จะใช้ขนาดเดิม
#เพจป้าข้างบ้าน #FamDocNextDoor #PalliativeCare #PerRectum
.
เอกสารอ้างอิง
[1] Samala, R., & Davis, M. (2012). Palliative Care per Rectum #257. Journal of Palliative Medicine, 15(9), 138-1039.
[2] Warren, D. (1996). Practical use of rectal medications in palliative care. Journal of Pain and Symptom Management, 11(6), 378-387.
อาการปากแห้งและเสียงครืดคราดจากน้ำลายสอ ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย (Dry mouth and Noisy Secretion in Terminally ill patient) | ข้อมูลสุขภาพ มูลนิธิหมอชาวบ้าน https://www.doctor.or.th/clinic/detail/7234
..Death rattle..
..เสียงก่อนตาย..
กลางดึกคืนหนึ่ง...มีเสียงโทรศัพท์จากลูกสาวของคนไข้ระยะท้ายคนหนึ่ง โทรมาหา พร้อมกับเสียงร้องไห้ หลังจากคุยปลอบโยนสักพัก ก็จับใจความได้ว่า คนไข้มีเสียงเสมหะในลำคอ ครืดคราด เหมือนสำลักน้ำ ก่อนกลับบ้านทีมดูแลประคับประคองเคยพูดถึงอาการนี้ แต่ลูกไม่คิดว่าเสียงจะดังรุนแรงน่ากลัวขนาดนี้
“พ่อคงทรมานมาก”
“สงสารพ่อ”
“กลัวว่าพ่อจะเสียชีวิต จากการหายใจไม่ได้”
นี่คือสิ่งที่ลูกกังวล จนร้องไห้ และพยายามอย่างมากที่จะดูดเสมหะเหล่านี้ออกจากลำคอ แต่ดูดเท่าไหร่ก็ไม่หมด และยังคงเสียงดังต่อเนื่อง
สำหรับหมอ อาการนี้เป็นอาการที่พบเจอได้ และเราเรียนมาว่า ไม่ใช่เสียงสำลักและคนไข้ไม่ทรมานจากอาการนี้
แต่สำหรับลูก...นี่เป็นความทุกข์อันใหญ่หลวง
Death rattle 🍂🍂
เป็นเสียงเสมหะ ในลำคอ ที่ดังต่อเนื่องตลอด เกิดจากการที่คนไข้ระยะท้ายกลืนน้ำลายไม่ได้ บวกกับในระยะท้ายร่างกายจะสร้างสารคัดหลั่งออกมามากขึ้น และในบางคนญาติจะพยายามให้สารน้ำต่างๆมากขึ้น ด้วยหวังว่าจะช่วยให้คนไข้อาการเหนื่อยเพลียดีขึ้น แต่บางครั้งการให้สารน้ำและอาหารมากไปก็เกิดผลเสียมากกว่า เช่นในกรณีนี้
ในทางการแพทย์ เรามีการดูแลเรื่องนี้ อย่างไรบ้าง
🌸ลดการให้สารน้ำในช่วงระยะท้ายลง เพราะคนไข้ต้องการสารอาหารในช่วงนี้น้อยมาก
การอยู่ในภาวะอดอาหาร ร่างกายจะหลั่งสารคีโตนออกมา สารนี้จะช่วยให้ร่างกายหลับ ลดอาการปวด ถือเป็นความกรุณาของธรรมชาติแก่มนุษย์หากเราไม่ฝืนธรรมชาติจนเกินไป
🌸การให้ยา
Hyoscine butylbromide(Buscopan) หรือยาแก้ปวดท้องที่ปกติเราใช้ๆกัน เป็น antimuscarinic สามารถช่วยลดสารคัดหลั่งและเสมหะได้ ให้ทางการฉีดใต้ผิวหนัง
Atropine eye drop เป็นยาหยอดตา แต่เราเอามาใช้หยดใต้ลิ้น ให้ทีละ4หยด จนเสมหะแห้ง
🌸การจัดท่า ให้นอนตะแคง ให้น้ำลายและเสมหะเหล่านี้ไหลออกมาเอง
🌼ปกติหมอจะแนะนำว่า ไม่ควรดูดเสมหะเหล่านี้ ในคนไข้ที่ยังรู้สึกตัวอยู่ เพราะคนไข้อาจจะเจ็บ
แต่ในกรณีคนไข้คนนี้ ลูกสาวได้ไปพยายามหาอุปกรณ์มาช่วยดูดออก พบว่า ลูกยางแดง ดูดไม่ออกและสั้นเกินไป จึงใช้สายยางซึ่งปกติเจ้าหน้าที่ใช้รัดแขนเวลาเจาะเลือด นำมาต่อกับsyringขนาด50cc (ดังภาพด้านล่าง) ดูดเสมหะในปากและลำคอ ซึ่งดูดออกได้ดี สายนิ่มกว่าการใช้สายยางให้อาหารหรือสายยางดูดเสมหะ
คนไข้ไม่แสดงสีหน้าว่าเจ็บ แต่ดูดเท่าไหร่ก็ดูดไม่หมด จึงโทรมาร้องไห้กับหมอด้วยความทุกข์ใจ
หลังจากค่อยๆอธิบายและปรับยากันไปทางโทรศัพท์ เสมหะก็ลดลง จนเสียงหายไป ตอนเช้าทางทีมได้ออกไปเยี่ยมที่บ้าน คนไข้หลับแต่เรียกลืมตาได้ เสียงเสมหะไม่มีเลย ลูกๆสีหน้าดีขึ้นมาก บอกกับทีมว่า เข้าใจและทำใจว่าเป็นช่วงสุดท้าย คุณพ่อกำลังจะเสียชีวิต แต่ทำใจไม่ได้หากคุณพ่อทรมาน
❤️ ช่วงสุดท้ายของชีวิตผู้ป่วย เป็นช่วงที่จะอยู่ในความทรงจำของครอบครัวไปชั่วชีวิต และการที่ผู้ป่วยเสียชีวิตอย่างไร มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อชีวิตที่เหลือของคนในครอบครัว❤️
“How people die remains in the memory of those who live on”
❤️นี่เป็นงานโดยตรงของทีมดูแลประคับประคอง❤️
แนวคิดการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายทางไกล “Tele #Palliative care” – Let the box filled with ideas
ถามว่าหลังส่งปรึกษา palliative care แล้ว เจ้าของไข้ดูแลยังงัยต่อคะ เพราะ palliative(ขอย่อว่า pc นะคะ) ไม่เหมือนเฉพาะทางอื่นๆที่ดูเฉพาะเรื่อง เฉพาะ organ แล้วจบไป บางทีอาจจะเลิ่กลั่กเวลา treatment มันขัดกัน
วิธีการที่ง่ายคือต้องคุยกับเจ้าของไข้ค่ะว่า เป้าหมายการส่งปรึกษาคืออะไร control symptoms อย่างเดียว (เราอาจไปช่วยจัดการ pain ในกลุ่มโรคที่ไม่ pc) ,ร่วมวางแผนการรักษา, ให้ช่วย family meeting เพราะคุยยาก, end of life care อะไรก้ว่าไป
แต่ที่มีปัญหาคือในรายที่ร่วมกันดูแล ยกตัวอย่างให้เห็นภาพนะคะเช่น CA lung end stage รอบนี้มาด้วย pneumonia มีไข้ หอบเหนื่อย แล้วส่งปรึกษา PC ร่วมดูแล สิ่งที่ต้องคำนึงทั้ง 2 ฝ่ายคือ
🍑 อะไรที่เป็น reversible cause รักษาตามปกติ (หมอเจ้าของไข้ดูแลเป็นหลัก) ไม่ใช่คอนแล้วเทนะค้าา 😑
🍑จูนให้ตรงกันทั้ง หมอเจ้าของไข้,หมอ pc,pt,ครอบครัว ว่าถ้าผู้ป่วยไปต่อไม่ได้ เน้นความสุขสบาย (บทบาทเริ่มเอนมาทาง pc )
🍑 ช่วงแรก treat reversible cause ให้iv atb หมอเจ้าของไข้ให้การดูแลอย่างเต็มที่ ถ้ามีเหนื่อย pc มาช่วยจัดการอาการควบคู่ไปด้วย ระหว่างนี้ pc ก้ fam meet ให้ข้อมูลเป็นระยะ คุย advance care planไป
🍑 เมื่อ pps เริ่ม drop, clinical แย่มากขึ้น เริ่มเข้าสู่ end of life care บทบาทของ primary จะลดลง
🍑pc อาจพิจารณา off lab ที่ไม่จำเป็น , off iv , off ng??, ไม่ aggressive feed , off iv atb ,off oral drug ที่ไม่จำเป็น เน้น nursing care ให้สุขสบายแทน
*****ประเด็นสุดท้ายจะเกิดปัญหากันมากค่ะระหว่างแพทย์ 555555555 ดังนั้นมันจะย้อนกลับไปข้อ 2 ค่ะ ว่าจูนให้ตรงกันนะ 🖤
#หมอต้องคุยกันเพื่อประโยชน์แก่ptสูงสุดค่ะ
อ่านตอนนี้ก็งั้นๆ แต่ถ้าเจอของจริงก็จะ get
เพราะบางกรณี คนไข้1ราย จะมีหมอที่ต้องดูแลมากถึง 3 คน
ทุกอย่างจึงอยู่ที่การประสานงาน และ การปรับความเข้าใจให้ตรงกัน ว่า ขออยู่อย่างสุขสบายในช่วงสุดท้ายของชีวิต
#เรียนจากเคสกันค่ะ
เรื่องความเสี่ยง เป็นเรื่องที่ใครก็ไม่อยากให้เกิดนะคะ ปกติเคส palliative จะมีปัญหาเรื่องนี้น้อยมาก เพราะเรามีการพูดคุยและ relationship ที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ แต่ก็ไม่ใช่ว่าจะไม่มีค่ะ (ยาวนะคะ )
เคสผู้ป่วยหญิงไทย diag CA lung with brain metastasis admit ด้วย sepsis pps 40 ทาง med พอเห็นว่าเป็นเคส CA ก็ส่งปรึกษาทันที แต่ถึงจะปรึกษาเร็ว clinical ณ. วันที่ pc ไปรับดูค่อนข้างแย่ เพราะผู้ป่วยเริ่มมีสับสนและหอบเหนื่อยมากขึ้น มีแนวโน้มจะต้อง ETT med จึงอยากให้pc มาช่วยคุย เพราะบุตรยังรับไม่ได้
หลังจากนั่งคุยกับลูกและญาติ แอดมินสัมผัสได้ว่าลูกมีความรู้สึกผิดมากที่รู้ว่าแม่เป็นโรคนี้ช้าไป มารู้ก็แพร่กระจายแล้วจึงยังอยากสู้ต่อ แต่ทีมแพทย์และญาติคนอื่นเห็นว่าไม่เกิดประโยชน์และสร้างความทุกข์ทรมานให้กับผู้ป่วย
แอดมินจึงได้ย้อนถามไปว่า คุณแม่(pt.) เคยพูดเรื่องตัวโรคหรือเคยสั่งเสียอะไรใว้บ้างหรือไม่ ซึ่งก้มีตามคาด ทำให้ลูกฉุกคิดได้ว่าแม่ไม่อยากทรมาน เราคุยกันต่อนาน 1-2 ชม. จนลูกยอมรับ ว่า no ett no cpr no inotrope treat แค่reversible cause ขอย้ายไปดูแลช่วงท้ายที่ห้องพิเศษ
ช่วงย้ายไปพิเศษเป็นช่วงหยุดยาว แอดมินไม่ได้ราวน์ค่ะ มีnotify ว่า pt. เริ่ม air hunger จึงต้องปรับเพิ่ม mo (on call) เพื่อคุมอาการ และลูกยังไม่เข้าใจการให้ mo แล้วpt.หลับมากขึ้น
ผู้ป่วยเสียชีวิตในคืนถัดไปอย่างสงบ ตอนลูกที่เฝ้าหลับอยู่ จึงไม่ได้ร่ำลาตามความตั้งใจ (เกิดความรู้สึกผิดรอบ 2) และด้วยความเป็นห้องพิเศษทำให้พยาบาลเองก้ detect ไม่ได้ว่าผู้ป่วยเสียชีวิตเมื่อไหร่ ลูกไม่พอใจและยังติดใจเรื่องการตาย .........
🖤เมื่อมีเคส risk เราต้องแก้ที่ระบบมากกว่าหาคนผิด 🖤
แอดมินพยายามทบทวนเคสนี้อยู่นาน สิ่งที่ได้คือ
🌳pc ได้คุยกับเคสนี้แค่ครั้งเดียว ไม่ได้ update clinical และยังไม่ค่อยมี relationship เท่าไหร่
🌳เคสนี้ติดหยุดยาว pc ไม่ได้ราวน์ ไม่มีการแจ้งเตือนให้ลูกทำใจว่าเข้าสู่ dying แล้ว (เพราะไม่มีเวรพาลิค่า)
🌳 ไม่มีการให้ข้อมูลว่าการเพิ่ม mo ทำให้ pt. หลับมากขึ้นได้
🌳ข้อจำกัดของห้องพิเศษ ทำให้เราไม่ monitor มากนักเพราะเป็นหลักของ dying care อาจต้องระวังในเคสที่ญาติยัง deny อยู่
🌳ต้อง empathy ญาติเสมอ เพราะมีความรู้สึกผิดต่อการเจ็บป่วยของ pt. มาก ไม่ผิดที่เค้าจะรับไม่ได้ เพราะทุกอย่างเกิดขึ้นเร็ว
🌳ส่วนตัวคิดว่าถ้าจะย้ายเข้าห้องพิเศษ ต้องแนะนำว่าญาติอาจจะ detect dying ได้ก่อนบุคลากรทางการแพทย์เพราะเราอยากให้ privacy กับครอบครัวมากที่สุดในช่วงท้าย
👌FOOTNOTE
ถ้าเข้าใจหลักการของ PALLITATIVE CARE ก็ไม่มีปัญหา
แต่ถ้าไม่เข้าใจยังไงก็เิดปัญหา
แต่สุดท้าย ต้องยึดคว่มต้องการของผู้ป่วยเป็นหลัก
วันนี้สอนเรื่องการปรับยาแก้ปวดค่า โดยปกติเวลาเราปรับยาจะปรับตาม WHO analgesic ladder
pain score 1-3 >> mild pain >> ใช้ para,NSAIDs
pain score 4-6 >> moderate pain >> ใช้ weak opioid (tramol ,codeine)
pain score 7-10 >> severe pain (morphine,fentanyl,methadone เป็นต้น)
**** ไม่ใช้ pethidine ใน palliative เพราะเป็น chronic use ตัวนี้ทำให้ euphoria อาจทำให้ติดได้, และยังลด treshold การชัก ด้วยค่ะ
**** NSAIDs weak opioid น่าจะใช้กันประจำ จะไม่ได้พูดถึงเรื่อง dose นะคะ
รายละอียดจะอธิบายไปทีละรูปเลยค่า ไปดูกันเร้ยยยย 🖤
จริงๆเคยเขียนเรื่องนี้มาบ้าง แต่ที่อยากเขียนอีกเพราะค่อนข้างมีผลต่อการ control symptoms ค่ะ ที่เจอมากจะเป็นเรื่องการขอ mo prn ทั้งตัวผู้ป่วยเองก็ไม่กล้าขอ พี่พยาบาลบางครั้งก็ไม่กล้าฉีด บางที่แอดมินราวน์ ถ้าพี่พยาบาลบอกได้ mo prn ค่ะหมอจะเป็นอะไรที่ significant มาก แสดงว่าปวดจริง เหนื่อยจริง 555555
ปัจจุบันแอดมินจะแก้ไขประมาณนี้ค่า
🌈ให้ความรู้pt./ครอบครัว เรื่อง mo ค่าว่าให้เพื่อจัดการอาการ ปริมาณยาควบคุมโดยแพทย์ โอกาสติดหรือ มีside effect จากยาน้อย แต่ถ้ามีจะจัดการให้ค่ะ
🌈คาดการณ์อาการที่จะเกิดหลังได้ยาแก่pt/ครอบครัว ว่าจะมีง่วงหรือคลื่นไส้ได้บ้าง ช่วง2-3 วันแรก เพื่อไม่ให้ตกใจ และท้องผูกสามารถเกิดได้ตลอดการให้ยา
🌈 แนะนำpt./ครอบครัว ว่าสามารถขอยานอกรอบได้ตลอดหากมีอาการทุก 2 ชม. ไม่ต้องกังวลเรื่องติดยาหากยังมีอาการอยู่
🌈ให้ความรู้บุคลากรว่า mo ไม่มี max dose สามารถให้ได้ถ้า pt. ยังมีอาการที่ไม่สุขสบาย แต่ระหว่างที่ให้ ควรมีประเมิณ sedation score เป็นระยะค่า
🌈 แก้ปัญหาการไม่กล้าฉีด mo โดยใช้เป็นการ drip mo แทนค่ะ เช่น mo 2 mg iv q 4 hr แอดมินจะรวมเป็น 10 mg iv drip ทั้งวันแทน เพราะบางครั้งที่เจอคือ บางรอบยาคนไข้อาการคงที่ ก้ข้ามไปไม่ได้ฉีด ทำให้ได้ยาไม่ครบdose ค่ะ อีกประเด็นที่เปราะบางคือช่วง dying แล้วไปฉีดเป็นรอบๆ พอฉีดปุ๊บคนไข้ death พี่พยาบาลตกใจกลัวว่าเป็นจาก mo อีก 5555555
🌈 หากผู้ป่วยไม่ยอมขอ prn หรือพี่พยาบาลไม่ได้ฉีดให้ แล้วอาการค่อนข้างเยอะ จะปรับเพิ่มdose around the clock ไปเลยค่ะ อาจจะ 30-50% หรือ 50-100% ตามอาการ
2020.08.18
UPDATED 2020.09.30
- 1
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
