📚แนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย 2004
สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารไทย
แนวทางการรักษาภาวะย่อยอาหารผิดปกติไร้เหตุทางกายสำหรับเภสัชกรชุมชน / Treatment guidance of functional dyspepsia for community pharmacist
Faculty of Pharmacy, Siam University, Bangkok, Thailand
วารสารเภสัชศาสตร์อีสาน ปีที่ 15 ฉบับที่ 2 เมษายน-มิถุนายน 2562
📚Thailand Gerd Guideline 2020
สมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย
[[ UPDATE 2020: GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE ]]
🗽 สถานการณ์ตอนนี้ค่อนข้างตึงเครียด สุขภาพกายก็พลอยป่วยตามกันไป หนึ่งในโรคที่มักจะกำเริบจากภาวะเครียดก็คือ กรดไหลย้อน วันนี้เรามาทำความรู้จักโรค "กรดไหลย้อน" นี้กันครับ 🗽
🧖🧖 Gastroesophageal reflux disease (GERD) หรือ โรคกรดไหลย้อนนั่นเอง คือ ภาวะที่มีของเหลวที่เป็นกรดไหลสวนทางจากกระเพาะอาหารเข้าสู่หลอดอาหาร ซึ่งอาจเกิดขึ้นตามอายุที่เพิ่มขึ้นเพราะร่างกายเริ่มเสื่อมลง หรือมีปัจจัยภายนอกมากระตุ้นหรือส่งเสริมให้เกิดโรคขึ้น โดยอาการอาจจะไม่รุนแรงหรือรุนแรงมากก็ได้
สำหรับประเทศไทย มี prevalence of GERD ประมาณ 10 % ในผู้ป่วยที่มีภาวะ GERD พบว่าประมาณ 50-70% มีอาการไม่รุนแรง อาจแค่รบกวนการใช้ชีวิตประจำวัน และส่องกล้องไปไม่พบความผิดปกติ หรือเรียกว่า Non-erosive reflux disease (NERD) รองลงมาจะพบว่าเป็น Erosive reflux disease (30-40%) แต่บางคนก็อาจเป็นมากถึงขั้น Barrett’s esophagus หรือ Esophageal adenocarcinoma เลยก็มี (5%) ถ้าเรา detect และหาสาเหตุของการเกิดโรคนี้ได้เร็ว จะรักษาได้ตรงจุดและบรรเทาอาการให้กับผู้ป่วยได้เป็นอย่างดี ซึ่งจะทำให้พยากรณ์ของตัวโรคดี คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยก็ดีขึ้นตามไปด้วย ลดการใช้ยาที่ไม่จำเป็น รวมถึงลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนได้อีกด้วย ซึ่งภาวะแทรกซ้อนที่เกิดได้ เช่น GI hemorrhage, gastric perforate/stricture, Barrett’s esophagus ซึ่งสามารถ turn to malignancy ได้ในที่สุด
🍂🍂 Pathophysiology 🍂🍂
ก่อนจะพูดถึงพยาธิสภาพของตัวโรค เราต้องเข้าใจการทำงานในสภาวะปกติก่อน โดยทั่วไปอาหารมักจะเดินทางไปทางเดียว โดยเริ่มจากปากไปยังทวารหนัก ไม่มีการเดินทางย้อนกลับไปกลับมาระหว่างอวัยวะ กล่าวคือเมื่อเรารับประทานอาหาร อาหารจะถูกคลุกเคล้าและย่อยในช่องปากแล้วส่วนหนึ่ง จากนั้นจะถูกกลืนผ่านคอหอยลงไปยังหลอดอาหาร ช่วงนี้จะมีการย่อยอาหารจากการบีบตัวของหลอดอาหาร เป้าหมายของมันคือเป็นทั้งช่วยย่อยและนำพาอาหารที่ถูกย่อยแล้วลงสู่กระเพาะอาหาร เมื่ออาหารลงสู่กระเพาะอาหารแล้วจะถูกย่อยต่อ และเดินทางไปยังลำไส้เล็กต่อไปไม่เดินทางย้อนกลับไปยังหลอดอาหารโดยมันจะมีหูรูดคอยกลั้นไว้ แต่... ถ้าเมื่อไหร่ก็ตามมีบางสิ่งบางอย่างมากระตุ้น/ส่งเสริม รวมถึงหูรูดที่คอยกลั้นทางไว้เสื่อมสภาพ จะทำให้อาหารที่มักจะเดินทางไปทางเดียวกลับเดินทางย้อนกลับ ซึ่งอาหารที่อยู่ในกระเพาะอาหารจะมีความเป็นกรดสูง เนื่องจากในกระเพาะอาหารมีกรดที่เป็นตัวหลักของกระบวนการย่อยอาหาร เมื่อมันไหลย้อนจากกระเพาะอาหารขึ้นไปยังหลอดอาหาร จึงทำให้เกิดอาการแสบร้อนกลางอก หรือรู้สึกว่าเหมือนจะขย้อนอาหารออกมา เรียกภาวะแบบนี้ว่ามี “กรดไหลย้อน” เกิดขึ้นนั่นเอง
ปกติแล้ว GERD มักไม่มีพยาธิสภาพให้เห็นจากการส่องกล้องทางปาก (esophagogastroduodenoscopy: EGD) แต่ถ้าโรครุนแรงขึ้น จะเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงจนเกิด Esophagitis, Barrett’s esophagus และ Esophageal adenocarcinoma ตามลำดับ โดยทั่วไปปัจจัยเสี่ยงหรือ clue ที่ทำให้นึกถึง Barrett’s esophagus (metaplasia: epithelial cell type change) ได้แก่ white race, old age (> 50 ปี), chronic duration (> 5 ปี), smoking, hiatal hernia และ BMI > 25
ซึ่งสาเหตุหลัก ๆ นอกจากการเสื่อมตามวัย ก็คือพวก obesity, transient LES relaxation (TLESR), delayed gastric emptying time (ส่วนใหญ่ก็คือพวกยาต่าง ๆ รวมถึง alcohol และกาแฟ), gastric hypersecretion, hyposalivation เป็นต้น
🌼🌼 Types of GERD 🌼🌼
GERD สามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภทหลัก ๆ ตามพยาธิสภาพของโรค คือ
1️⃣ Esophageal syndromes: GERD ที่มีพยาธิสภาพที่บริเวณหลอดอาหาร ซึ่งแบ่งเป็น 2 กลุ่ม ดังนี้
- Non erosive reflux disease (NERD): GERD ที่ไม่มีหลอดอาหารอักเสบ พบบ่อยที่สุด 50-70%
- Erosive reflux disease (ERD): GERD ที่มีหลอดอาหารอักเสบร่วมด้วย
2️⃣ Extraesophageal syndromes: GERD ที่มีพยาธิสภาพนอกหลอดอาหาร
🌊🌊 Symptoms 🌊🌊
อาการของ GERD สามารถมา present ด้วยอาการที่หลากหลาย เรียกได้ว่า spectrum of disease ค่อนข้างกว้างมาก สามารถแบ่งเป็น 2 กลุ่ม คือ
1️⃣ Typical GERD (Esophageal symptoms): กลุ่มอาการที่จำเพาะกับ GERD (คือ ได้ประวัติแบบนี้ปุ๊บ น่าจะเกิดแน่นอน) ได้แก่ อาการแสบร้อนกลางอก (burning sensation / heartburn), รู้สึกเหมือนจะขย้อนอาหารออกมา หรือเรอเปรี้ยว (regurgitation)
2️⃣ Atypical GERD (Extraesophageal symptoms): กลุ่มอาการที่อาจเป็น GERD ได้ แต่ยังไม่ฟันธง เช่น น้ำลายสอหรือเยอะ (water brash) เปรี้ยวหรือขมในคอ รู้สึกจุกที่คอ (globus sensation) กลืนติดกลืนลำบาก (dysphagia) หรือกลืนแล้วเจ็บ (odynophagia) เรอเยอะขึ้น ระคายเคืองคอ เสียงแหบ เจ็บหน้าอก ไอเรื้องรัง หอบเหนื่อย โพรงไซนัสอักเสบ ฟันผุ ปากเหม็น หูชั้นกลางอักเสบ เป็นต้น ควรต้องทำการ exclude ภาวะอื่นออกไปก่อน เช่น acute coronary syndrome, costochondritis, pneumonia, bronchitis จึงจะวินิจฉัยว่าเป็น GERD
🧑⚕️🧑⚕️ Diagnosis 🧑⚕️🧑⚕️
การวินิจฉัยจะใช้ clinical syndrome เป็นหลัก กล่าวคือ ถ้ามีอาการชัดเจนดังข้างต้น ร่วมกับตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติที่ชัดเจน สามารถวินิจฉัย GERD และ try treatment ไปก่อน โดยแทบไม่ต้องส่งตรวจอะไรเพิ่มเติม แต่ถ้าหากอาการไม่ชัดเจน หรือมีปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้นึกถึงโรค/ภาวะอื่น ควรทำการส่งตรวจเพิ่มเติมก่อนการวินิจฉัย
Gold standard investigation สำหรับการวินิจฉัย GERD คือ 24 hours pH monitoring ซึ่งปกติจะใช้ก็ต่อเมื่อรักษาไปแล้วยัง persist symptoms อยู่ ส่วน investigation ที่เราใช้กันมากกว่าในการช่วยวินิจฉัยโรคนี้คือ การทำ EGD เรามักจะทำในรายที่มี alarm symptoms, persist symptoms, suspected Barrett’s esophagus หรือ CA นอกจากนี้การส่งตรวจเพิ่มเติมอื่น ๆ ก็สามารถช่วยวินิจฉัยโรคนี้ได้ เช่น Tissue biopsy, Esophageal manometry, PPI test, Barium swallowing
🚇🚇 Management 🚇🚇
การรักษาหลักของ GERD คือ การ lifestyle modification และการให้ acid-suppressive medication ส่วนการรักษาอื่น ๆ ได้แก่ การให้ prokinetic drug, mucosal productive agents, neuromodulator, endoscopic treatment และ surgical treatment
เมื่อเรามีคนไข้ที่สงสัย GERD แต่มี Alarm symptoms ได้แก่ dysphagia, odynophagia, frequent vomiting (> 10 times/day), GI hemorrhage / Anemia หรือ unexplained weight loss ให้พิจารณาทำ EGD เพราะอาการเหล่านี้มักจะสัมพันธ์กับการมีภาวะแทรกซ้อนทางหลอดอาหาร เช่น stricture และ CA โดยเฉพาะ anemia (95%), dysphagia (85%) และ unexplained weight loss (84%) ตามลำดับ แต่ถ้าไม่มี alarm symptom ให้แยกว่าเป็น typical GERD หรือ atypical GERD ถ้าเป็น typical GERD ก็ให้การรักษาไปเลย เรียกแบบนี้ว่า therapeutic diagnosis โดยให้ PPI (standard dose) และ Lifestyle modification (LSM) เป็นเวลา 4-8 สัปดาห์ แล้วนัดมาดูอาการ แต่ถ้าเป็น atypical GERD ต้อง exclude ภาวะอื่นก่อน เมื่อไม่มีจึงรักษาแบบ GERD โดยให้ PPI (double dose) และ LSM เช่นเดียวกัน แต่ให้นานประมาณ 8-12 สัปดาห์ แล้วนัดมาดูอาการ
📌 Typical GERD: ถ้า response ก็สามารถหยุดการให้ หรือ step down PPI ได้ แต่ถ้า no response ให้เปลี่ยนเป็น double dose PPI อีก 8-12 สัปดาห์ แล้วมาดูอาการอีกที ถ้าครั้งนี้ยัง no response ก็จัดเป็น refractory GERD ควรต้องเอาไป EGD เพื่อหาสาเหตุเพิ่มเติม
📌 Atypical GERD: ถ้า response ก็สามารถหยุดการให้ หรือ step down PPI ได้เช่นกัน แต่ถ้า no response ก็จัดเป็น refractory GERD ควรต้องเอาไป EGD เพื่อหาสาเหตุเพิ่มเติมอีกที
ส่วนกรณีที่เคยรักษาแล้วกลับมาเป็นซ้ำอีก (recurrent) สามารถทำการรักษาโดย LSM + on demand / continuous PPI ก็ได้ คำว่า Demand PPI คือ ให้การรักษาด้วย PPI เมื่อมีอาการและหยุดให้เมื่ออาการหายไปอย่างน้อย 24 ชั่วโมงเต็ม ส่วน Continuous PPI คือ ให้การรักษาด้วย PPI ระยะยาว ซึ่งอาจจะมีการค่อย ๆ step down PPI ด้วยก็ได้
🏥🏥 Treatment 🏥🏥
การรักษาแบ่งเป็น 2 ส่วนหลัก คือ การรักษาโดยการใช้ยา และไม่ใช้ยา ซึ่งต้องใช้ทั้งสองวิธีควบคู่กันไป
1️⃣ การรักษาโดยไม่ใช้ยา หรือ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมชีวิต (Lifestyle modification):
🔹 FOOD:
1) ทานอาหารให้ตรงเวลา / ครบสามมื้อ
2) Avoid อาหารรสจัด / อาหารมัน ๆ
3) Avoid อาหารมื้อใหญ่ (โดยเฉพาะมื้อเย็น)
4) Avoid ชา กาแฟ น้ำอัดลม ช็อคโกแลต แอลกอฮอล์ มะเขือเทศและมิ้นต์
🔹 SLEEP:
1) นอนศีรษะสูง 20 cm หรือ ประมาณ 8 นิ้ว
2) นอนตะแคงซ้าย
3) นอนหลังทานอาหารไปแล้วอย่างน้อย 3 hours
🔹 DRUG: Avoid anticholinergic, theophylline, TCA, CCB, beta agonist, alendronate
🔹 ACTIVITY:
1) Weight reduction
2) Smoking cessation
2️⃣ การรักษาโดยการใช้ยา (Medication)
🔹 Proton pump inhibitor (PPI): มีหลากหลายกลุ่มที่สามารถใช้ได้ แต่ที่นิยมใช้มากที่สุดคือ omeprazole เพราะราคาถูกและ available ในทุกสถานพยาบาล ถึงแม้จะเป็น pregnancy category C (ตัวอื่นในกลุ่ม PPI เป็น pregnancy category B ทั้งหมด) แต่ก็นิยมใช้ในคนตั้งครรภ์ที่เป็น GERD ได้อย่างปลอดภัย (จากหลากหลายงานวิจัย) ซึ่ง standard dose ของ PPI แต่ละตัวมีดังนี้
1) Omeprazole 20 mg po ac OD
2) Lansoprazole 30 mg po ac OD
3) Esomeprazole 40 mg po ac OD
4) Pantoprazole 40 mg po ac OD
5) Rabeprazole 20 mg po ac OD
ยากลุ่มนี้ นอกจากจะมีประสิทธภาพดีที่สุดในการรักษา GERD แต่ side effect ของยาก็มี เช่น disturb GI (m/c: N/V, diarrhea, constipation), malabsorption ส่งผลให้เกิด vitamin B12 def. & iron def., osteoporosis & fracture, Clostridium difficile infection ซึ่งอย่างหลังเป็น serious side effect เลยก็ว่าได้ ดังนั้นจึงควรพิจารณาใช้ยา PPI อย่างเหมาะสม
🔹 H2 receptor antagonist: ตัวนี้สามารถใช้แทนในกรณีที่ไม่สามารถรักษาด้วย PPI ได้ หรือใช้ควบคู่กับ PPI เลยก็ได้ เพราะยาออกฤทธิ์คนละ mechanism ซึ่งจะช่วยเสริมฤทธิ์กันได้
1) Cimetidine 400 mg po pc BID
2) Ranitidine 150 mg po pc BID
🔹 Prokinetic drug (add on):
1) Mosapride 5 mg po ac TID
2) Acotiamide 100 mg po ac TID
3) Domperidone 10 mg po ac TID: ยาตัวนี้สามารถให้ได้ โดย maximal dose คือ 30 mg/day และไม่ควรให้ติดต่อกันเกิน 7 days เพื่อลดความเสี่ยงของการเกิด cardiac side effect เช่น QT prolongation
🔹 Alginate (add on): เช่น Galviscon ตัวยาจะสร้าง film มาเคลือบผิวกระเพาะ ทำให้ลดอาการได้อย่างรวดเร็ว อีกทั้งตัวยาจะไม่ถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือด จึงสามารถใช้ในคนตั้งครรภ์ได้
🔹 Neuromodulator (add on): เช่น SSRI, TCA มีรายงานว่าช่วยลดอาการได้ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อ PPI
สำหรับคนตั้งครรภ์ แนะนำให้รักษาโดยการ LSM ก่อน ถ้าหากยังไม่ได้ผลอาจพิจารณา H2 receptor antagonist ร่วมกับ Alginate แต่ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นอีก ค่อยให้ PPI
🌐🌐 Reference 🌐🌐
- Nirwan, J.S., Hasan, S.S., Babar, Z. et al. Global Prevalence and Risk Factors of Gastro-oesophageal Reflux Disease (GORD): Systematic Review with Meta-analysis. Sci Rep 10, 5814 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-62795-1
- แนวทางเวชปฏิบัติการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคกรดไหลย้อนในประเทศไทย พ.ศ. 2563 โดยสมาคมแพทย์ระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย
- สไลด์บรรยาย เรื่อง GERD 2020 : What we should know ? ของ อ. นพ. อัศวิน สุดเจริญ อาจารย์ประจำภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยศรีนครินทรวิโรฒ
Posted 2020.10.16
UPDATED 2020.10.19
- 2
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
