Blockdit Logo (Mobile)
Safety ทำอะไร
•
17 เม.ย. 2021 เวลา 08:26 • การศึกษา
ทฤษฎีการเกิดอุบัติเหตุ (ตอนที่ 1)
อุบัติเหตุเกิดขึ้นมาได้อย่างไร เราสนใจหาคำตอบ ก็เพราะเราอยากหาวิธีป้องกันมัน ทราบมั้ยครับ ว่าธุรกิจแรกที่สนใจคำตอบนี้ คือ บริษัทประกันภัย จะด้วยเพราะจ่ายค่าชดเชยไม่ไหว หรือเพื่อคิดเบี้ยประกันเพิ่มก็ไม่ทราบ ทฤษฎีการเกิดอุบัติเหตุ เกิดขึ้นในปีเดียวกับที่ ตึก Empire State ที่ New York สร้างเสร็จ
การก่อสร้างตึก Empire State เมื่อ ปี 1930-1931
ภาพจาก safetylineloneworker.com
ภาพจาก clickamericana.com
ปี 1931 Herbert W. Heinrich ได้นำเสนอ ทฤษฎีโดมิโน เขาใช้ข้อมูล 30 ปี จากบริษัทประกันภัยที่เขาทำงานอยู่ อธิบายการเกิดอุบัติเหตุ ด้วยโดมิโน 5 ตัว วางเรียงกัน จากซ้ายไปขวา ดังนี้
ตัวที่ 1 แทนสภาพทางสังคมที่คนๆหนึ่งเติบโตมา ภูมิหลังของบุคคล - ตัวที่ 2 แทนความบกพร่องของคนๆนั้น ความไม่ระมัดระวัง เป็นคนใจร้อน ชอบใจลอย ประมาณเลินเล่อ ฯลฯ - ตัวที่ 3 แทนกระทำที่ไม่ปลอดภัย อันตรายจากเครื่องจักร หรืออันตรายทางกายภาพ - ตัวที่ 4 แทนอุบัติเหตุ และ ตัวที่ 5 แทนการบาดเจ็บ
Heinrich’s domino model of accident causation ภาพจาก risk-engineering.org
เขาสรุปว่า ถ้านำโดมิโนตัวกลางออก อุบัติเหตุและการบาดเจ็บ ก็จะไม่เกิดขึ้น เขายังได้นำเสนออัตราส่วนการเกิดอุบัติเหตุในรูปสามเหลี่ยม (accident triangle) ด้วยตัวเลข 1:29:300 ว่าทุกๆการบาดเจ็บรุนแรง 1 ครั้ง จะมีการบาดเจ็บเล็กน้อย 29 ครั้ง และมีอุบัติเหตุที่ไม่เกิดการบาดเจ็บ 300 ครั้ง
สามเหลี่ยมการเกิดอุบัติเหตุ ของ Heinrich | ภาพจาก risk-engineering.org
ต่อมาในปี 1966 Frank E. Bird ปรับปรุงทฤษฎีการเกิดอุบัติเหตุใหม่ เพราะนักวิชาการ และ โดยเฉพาะสหภาพแรงงาน วิจารณ์ว่า ทฤษฎีโดมิโนของ Heinrich กล่าวโทษคนงานเป็นผู้ร้ายฝ่ายเดียว ทั้งที่ผลการสืบสวนอุบัติเหตุ หลายกรณีระบุว่า สาเหตุรากหญ้ามาจากหลายปัจจัย ไม่ว่าจะเรื่อง ไม่มีเครื่องมือทำงานที่เหมาะสม ไม่มีอุปกรณ์ป้องกัน การเปลี่ยนแผนงานกระทันหัน ไม่ให้ความรู้และไม่ระบุอันตรายในงานให้คนงานรู้ การเร่งผลผลิต ปัญหาการซ่อมบำรุง รวมทั้งนายทุน ผู้บริหาร และหัวหน้างานก็มีส่วนในการเกิดอุบัติเหตุด้วย
Bird ก็ยังคงนำเสนอทฤษฎีที่ปรับปรุงแล้ว ด้วยรูป โดมิโน 5 ตัว แต่ปรับเนื้อหาของโดมีโนแต่ละตัวเสียใหม่ ดังนี้
ภาพจาก docplayer.net | How to get the most out of your incident investigations by Jeffrey Olsson
Bird ไม่ได้ใช้การล้มของ โดมิโนในการอธิบาย แต่ใช้ลูกศรเล็กๆ หลายอัน แทนความหมายว่า มีหลายปัจจัย ที่ทำให้ โดมิโนแต่ละตัวกระทบไปยังตัวถัดไป
และ Bird ปรับอัตราส่วนการเกิดอุบัติเหตุในรูปสามเหลี่ยม เป็น 1:10:30:600 โดยอ้างอิงจากอุบัติเหตุ 1.7 ล้านเหตุการณ์ จากกว่า 300 บริษัท ว่าในทุกๆเหตุกาณ์เฉียด (Nearmiss) 600 ครั้ง จะมีอุบัติเหตุทรัพย์สินเสียหาย หรือบาดเจ็บเล็กน้อย 30 ครั้ง มีการบาดเจ็บรุนแรง 10 ครั้ง และมีการเสียชีวิต 1 ครั้ง
เปรียบเทียบอัตราส่วนของ Heinrich กับ Bird | ภาพจาก workerscompensation.com
ปัจจุบันเป็นที่ยอมรับกันว่า อุบัติเหตุไม่ได้เกิดจากความผิดพลาดของคนงานเพียงอย่างเดียว แต่มาจากหลายปัจจัย ทั้งเรื่องการจัดการ การออกแบบ สภาพของตัวอุปกรณ์เอง ฯลฯ
มีทฤษฎีใหม่ๆ เกิดขึ้นมาแย้ง ทฤษฎีโดมิโน และสามเหลี่ยมอุบัติเหตุ ว่า การเกิดอุบัติเหตุไม่ได้เป็น แบบเชิงเส้น (linear) แต่เป็นแบบซับซ้อน (complex) และสัดส่วนในสามเหลี่ยมก็ไม่ได้เป็นไปตามนั้น
แต่ถึงอย่างนั้น การเฝ้าระวัง สังเกต และค้นหา การกระทำที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe Acts) และการสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe Conditions) เพื่อป้องกันอุบัติเหตุ ก็ยังเป็นวิธีที่ยอมรับและนิยมใช้กันอยู่ทั่วไป และการรายงานอัตราส่วนการเกิดอุบัติเหตุในรูปแบบสามเหลี่ยม ก็ยังมีให้เห็นอยู่
ตอนต่อไปผมจะมาเล่า ทฤษฎีการเกิดอุบัติเหตุในยุคปัจจุบันให้อ่านกันครับ
วันนี้ลาไปก่อน... สวัสดีครับ
โฆษณา