Blockdit Logo (Mobile)
Safety ทำอะไร
•
23 เม.ย. 2021 เวลา 05:33 • การศึกษา
ทฤษฎีอุบัติเหตุ (ตอน 2)
ทฤษฎีในปัจจุบันยอมรับว่า อุบัติเหตุเกิดมาจากหลายสาเหตุ การชี้ไปที่สาเหตุใดสาเหตุหนึ่ง ว่าเป็นต้นเหตุของปัญหาจึงไม่ถูกต้อง
ในทุกๆ อุบัติเหตุที่เกิดขึ้น สิ่งที่จะเห็นได้ง่ายก่อน หรือต้องหาให้เจอก่อน คือ “สาเหตุเบื้องต้น” ที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุขึ้น (Basic Causes หรือ Immediate Causes)
เมื่อสืบหาลงไปเรื่อยๆ อะไรที่ลึกไปกว่าสิ่งที่เห็นตอนแรก เรียกว่า สาเหตุรากหญ้า (Root Causes) ถูกเปรียบเทียบกับรากของหญ้า มองไม่เห็นในตอนแรก แต่เมื่อสืบลงไปถึงได้เห็น และถ้าไม่ถอนออก มันก็จะเกิดขึ้นอีก
slideshare.net/complianceandsafety/accident-investigationreportingprevention-training-by-paths
สาเหตุรากหญ้า มีอยู่ 3 กลุ่มหลักๆ นอกจากคน แล้วก็มี ตัวอุปกรณ์หรือเครื่องจักร และ การบริหารจัดการ เพื่อให้จำง่ายบางตำราใช้ 3P – People, Plant, Process หรือ 3M – Man, Machine, Management หรือ PHS – Physical, Human, System
หลังจากที่ Heinrich เสนอทฤษฎีโดมิโน ในปี 1931 และสรุปว่า คนงาน เป็นสาเหตุหลัก แต่ Heinrich ก็ไม่ได้เสนอการแก้ไขที่คนงานครับ เพราะเขามองว่า คน แก้ไม่ได้ แต่เขาให้กำจัดอันตราย ในพื้นที่ทำงาน และที่เครื่องจักร เช่นให้มีครอบที่จุดหมุนจุดหนีบ และปรับสภาพพื้นที่ทำงานให้ปลอดภัยขึ้น
และพอ Frank E. Bird มาปรับปรุงทฤษฎีโดมิโนใหม่ ในปี 1966 การป้องกันอุบัติเหตุก็มองที่ ระบบการบริหารจัดการ Management System มากขึ้น เช่น ให้ผู้บริหารมีส่วนร่วม มีการอบรมคนงาน มีคู่มือการปฏิบัติงาน เป็นต้น
ไปที่แนวป้องกัน
แต่มีอยู่คนหนึ่งครับ ที่ไม่สนใจสาเหตุ แต่ไปที่การป้องกันเลย คือ Edward A. Murphy Jr. เจ้าของกฎ Murphy’s Laws - "Anything that can go wrong will go wrong" อะไรที่มันจะผิดพลาดได้ มันจะผิดพลาด เพราะฉะนั้น ป้องกันมันเลย
Murphy เป็นนักวิจัย เคยทำงานในฐานทัพอากาศ อเมริกา ก่อนจะมาทำงานด้านระบบความปลอดภัย และอุปกรณ์ช่วยชีวิต ของนักบินอวกาศกับ NASA
แนวคิดในการไปที่ การป้องกันเลย เริ่มเป็นที่นิยมมากขึ้น เนื่องจาก พอพยายามหารากของปัญหา (Root Causes) ไปมากๆเข้า ก็จะมีอาการหลงทาง หลงประเด็น ทีมสืบสวนถกเถียงกันเองกว่าจะได้ข้อสรุป ก็ใช้เวลานาน และสุดท้ายสาเหตุที่สรุปมาในบางรายงาน แทบจะเข้าใจไม่ได้เลย ว่าสัมพันธ์กับการเกิดอุบัติเหตุอย่างไร
และทำให้เกิดคำถามว่าข้อเสนอแนะที่ให้มา จะป้องกันอุบัติเหตุได้จริงหรือ?
Swiss Cheese Model
James Reason พิมพ์เผยแพร่ Swiss Cheese Model ในปี 1990 บอกว่า อันตราย (Hazard) มีอยู่ในที่ทำงานเป็นธรรมดาหลีกเลี่ยงไม่ได้ จำเป็นต้องมีมาตรการป้องกันอุบัติเหตุไว้ และถึงแม้จะมีการป้องกันไว้แล้ว (จากรูปแทนด้วยแผ่นชีส) มาตรการเหล่านั้นก็มีความไม่สมบูรณ์ (Latent Failure) แทนด้วยรูบนชีส เมื่อไหร่ที่เกิดความผิดพลาดขึ้น (Active Failure) แทนด้วยการเกิดรูโหว่ขึ้น ในจังหวะที่ มาตรการป้องกันอื่นๆ ก็ไม่แข็งแรงพอดี คือมีรูโหว่รอไว้แล้ว เช่น มีคนทำงานผิดขั้นตอน ในขณะที่ อุปกรณ์ป้องกันของเครื่องจักรถูกถอดออกไป และเพื่อนร่วมงานที่รู้เรื่องนี้ก็ไม่อยู่จึงไม่มีใครบอก ฯลฯ เมื่อนั้น อันตรายก็จะทะลุทุกแนวป้องกัน (Barriers) ที่มี อุบัติเหตุก็เกิดขึ้นได้
https://en.wikipedia.org/wiki/Swiss_cheese_model
ดังนั้นการป้องกัน จึงควรมีหลายชั้น และควรมีการเฝ้าระวัง อย่าให้แนวป้องกันแต่ละแนวมีช่องโหว่ ถ้าจะมีหลุดไปบ้าง ก็จะยังมีแนวป้องกันอื่นช่วยรับไว้ เพราะในชีวิตจริงทุกอย่างมันก็ไม่ได้สมบรูณ์แบบ
เป็นโมเดลที่เข้าใจง่ายดีครับ
Tripod Model
ทฤษฎี Tripod เผยแพร่ ช้ากว่า Swiss Cheese Model ของ Prof. James Reason 2 ปี ออกในปี 1992 นำเสนอโดยกลุ่มนักวิชาการจากฝั่งยุโรป Leiden University บางข้อมูลว่าพวกเขาทำการศึกษามาด้วยกัน แต่หาข้อสรุปร่วมกันไม่ได้ เลยต่างคนต่างออก เราเลยเห็นองค์ประกอบที่คล้ายกัน ของ 2 โมเดลนี้ มี Latent Failure, Active Failure และ Defences หรือ Barriers โดย Tripod เสนอโมเดล เป็น 3 ขา
Tripod Causation Model
ทั้ง Swiss Cheese Model และ Tripod Model ให้ความสำคัญ กับแนวป้องกัน แต่ Tripod ยังไม่ทิ้งความสำคัญของการหา Latent Failure หรือ Underlying Cause ซึ่งผมมองว่า คล้าย Root Causes ที่กล่าวถึงในตอนต้น
Tripod พยายามปิดจุดอ่อน ของการเน้นที่การป้องกันอย่างเดียว ตรงที่ เราจะรู้ว่า "จะป้องกันอย่างไร" ก็ต่อเมื่ออุบัติเหตุเกิดขึ้นแล้ว เพราะอุบัติเหตุมี Hindsight
Hindsight คือ การเข้าใจปัญหาหลังจากที่เหตุการณ์มันเกิดขึ้นแล้ว นั้นแปลว่า เราจะต้องเจ็บตัวก่อน หรือสูญเสียก่อน เราจะไม่สามารถป้องกันมันได้ ถ้าเหตุการณ์นั้นมันยังไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อน
จุดอ่อนนี้ เป็น pain point อย่างมากของคนที่ทำงาน Safety ที่อยากเอาชนะอุบัติเหตุ ยังไม่นับพวกอุบัติเหตุ ที่เคยเกิดแล้วๆยังเกิดซ้ำอีก ประมาณ-เจ็บไม่จำ นี่ก็เป็นอีก pain point นึง ถ้าใครมีไอเดียดีๆ มาแชร์กันได้นะครับ
ทฤษฎี Tripod ได้นำเสนอ 11 Basic Risk Factors BRF และวิธีแก้ปัญหา Hindsight ของอุบัติเหตุ ไว้โอกาสหน้าผมจะมาเล่ารายละเอียดในทฤษฎีนี้ให้อ่านกันครับ
และทฤษฎี Tripod นี่เองที่เป็นที่มาของ เทคนิคหูกระต่าย
References
โฆษณา