European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine guidelines 2021: post-resuscitation care (ICM 2021)
Post-cardiac arrest syndrome ประกอบด้วย post-cardiac arrest hypoxic–ischemic brain injury, post-cardiac arrest myocardial dysfunction และ systemic ischemia/reperfusion response โดยความรุนแรงจะขึ้นกับสาเหตุและระยะเวลาของภาวะหัวใจหยุดเต้น
Immediate post-resuscitation care
แนะนำให้เข้าเริ่มแนวทางการรักษาแบบ post-resuscitation care ทันทีหลังจากที่ ROSC (Return of Spontaneous Circulation)
กรณีที่เป็น out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) แนะนำให้ส่งตัวผู้ป่วยไปยัง cardiac arrest centre
Diagnosis of cause of cardiac arrest
ถ้าผู้ป่วยมีหลักฐานของmmyocardial infarction เช่น ECG ที่แสดงถึงภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หรือ ภาวะการไหลเวียนโลหิตไม่คงที่ แนะนำให้ทำ coronary angiogram ก่อนเป็นอย่างแรก หลังจากนั้นตามด้วย CT brain หรือ CT pulmonary angiography ถ้าไม่พบสาเหตุของภาวะหัวใจหยุดเต้นจาก coronary angiogram
ถ้าผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดง เช่น ปวดศีรษะ, ชัก, ภาวะอ่อนแรง แนะนำให้ทำ CT brain
ถ้าผู้ป่วยมีอาการหรืออาการแสดง เช่น อาการเหนื่อย หรือ พบหลักฐานของ hypoxemia แนะนำให้ทำ CT pulmonary angiogram
Airway management after return of spontaneous circulation
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะหัวใจหยุดเต้นระยะสั้น และ ความรู้สึกตัวกลับมาเป็นปกติ ร่วมกับ หายใจเป็นปกติ โดยทั่วไป ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องได้รับท่อช่วยหายใจ แต่ควรได้รับออกซิเจนผ่านทาง facemask ถ้ากรณีที่ arterial oxygen saturation น้อยกว่า 94%
ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะ comatose หลังจาก ROSC หรือ มีข้อบ่งชึ้ในการให้ยา sedation และ เครื่องช่วยหายใจ แนะนำให้ใส่ท่อช่วยหายใจ ในกรณีที่ยังไม่ได้ทำขณะที่ CPR
การตรวจดูตำแหน่งของท่อช่วยหายใจ แนะนำให้ใช้ capnography ในการยืนยันตำแหน่ง
Control of oxygenation
หลังจากภาวะ ROSC แนะนำให้ 100% ออกซิเจนกับผู้ป่วย จนกว่าจะสามารถวัด arterial oxygen saturation หรือ partial pressure arterial oxygen ได้อย่างน่าเชื่อถือ
เมื่อวัด arterial oxygen saturation หรือ partial pressure arterial oxygen ได้แล้ว ให้ปรับการให้ออกซิเจนจนได้ตามเป้าหมาย โดย arterial oxygen saturation อยู่ที่ 94-98% หรือ partial pressure arterial oxygen ที่ 75-100 mmHg
Control of ventilation
แนะนำให้ใช้ arterial blood gas และ end tidal CO2 ในการประเมินผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจหลัง ROSC แนะนำให้ปรับเครื่องช่วยหายใจ ให้ได้ค่า PaCO2 35-45 mmHg และ แนะนำให้ใช้ lung protective ventilation strategy โดยปรับ tidal volume อยู่ที่ 6-8 ml/kg (ideal body weight)
การทำ targeted temperature management (TTM) หรือ therapeutic hypothermia แนะนำให้ correct ค่า arterial blood gas ในการแปลผล
Circulation - Coronary reperfusion
ในผู้ป่วยที่มีภาวะ ROSC หลังภาวะหัวใจหยุดเต้น และ สงสัยว่าเกิดจากสาเหตุทางหัวใจ แนะนำให้ทำ emergent cardiac catheterization และทำ Percutaneous Coronary Intervention (PCI) ถ้ามีข้อบ่งชี้
ในผู้ป่วยที่มีภาวะ ROSC หลังจาก OHCA และ ไม่มี ST-elevation ใน ECG แนะนำให้ทำ emergent cardiac catheterization เมื่อสงสัยว่าผู้ป่วยมีภาวะหลอดเลือดหัวใจอุดตัน
Circulation - Hemodymamic monitoring and management
ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการเฝ้าระวังความดันโลหิต ด้วยการใช้ arterial line และ วัด cardiac output ในผู้ป่วยที่มีภาวะไหลเวียนโลหิตไม่คงที่
แนะนำให้ตรวจ echocardiography ในผู้ป่วยทุกคนเพื่อตรวจหาพยาธิสภาพ
เฝ้าระวังภาวะhypotension ( <65 mmHg) และ ตรวจ urine output (>0.5 ml/kg/hr ) และ ค่า lactate อยู่ในค่าปกติหรือแนวโน้มลดลง
ในช่วงการทำ TTM ที่ 33 c สามารถเกิดภาวะ bradycardia ได้ แนะนำให้เฝ้าดูความดันโลหิต, lactate, ScvO2, SvO2 ถ้าไม่ดีขึ้น แนะนำปรับอุณหภูมิกายเป็น 36 c
การดูแลระบบไหลเวียนโลหิตของผู้ป่วยกลุ่มนี้จะประกอบด้วย สารน้ำ, noradrenaline , dobutamine โดยขึ้นกับสภาวะคนไข้ และไม่แนะนำการให้ยา steroid ในคนไข้กลุ่มนี้
พิจารณาการใช้เครื่องพยุงการทำงานหัวใจ( mechanical circulatory support )ในผู้ป่วยที่มีภาวะไหลเวียนโลหิตไม่คงที่และมีภาวะหัวใจขาดเลือด, recurrent ventricular tachycardia, ventricular fibrillation แม้ว่าจะได้รับการรักษาด้วยยาเต็มที่แล้ว
Disability - Control of seizures
แนะนำการใช้ electrocephalography (EEG) เพื่อวินิจฉัยชัก ในผู้ป่วยที่มีอาการทางคลินิกชัก และ ติดตามการรักษา
การรักษาภาวะชักหลังจากภาวะหัวใจหยุดเต้น แนะนำให้ใช้ levetiracetam หรือ sodium valproare เป็นยากลุ่มแรกในการรักษา
ไม่แนะนำการยากันชักเพื่อป้องกันภาวะชักในคนไข้กลุ่มนี้
Disability - Temperature control
แนะนำให้ทำ TTM ในผู้ป่วยที่ OHCA หรือ เป็น in-hospital cardiac arrest (IHCA) ที่ยังไม่รู้สึกตัวหลัง ROSC
แนะนำ target temperature ในช่วง 32-36 c อย่างน้อย 24 ชั่วโมง
ระวังภาวะไข้ (> 37.7 c) อย่างน้อย 72 ชั่วโมงหลัง ROSC ในคนไข้ที่มีภาวะ coma
ไม่แนะนำการให้สารน้ำแบบเย็น ในผู้ป่วยนอกโรงพยาบาลก่อนที่จะนำมาทำ hypothermia
General intensive care management
กรณีที่ต้องใช้ยากลุ่ม sedative แนะนำให้ใช้เป็น short acting sedative และ opioids
หลีกเลี่ยงการใช้ยาหย่อนกล้ามเนื้อ (neuromuscular blocking )ในการทำ TTM แต่อาจจะพิจารณาใช้ยากลุ่มนี้ถ้ามี severe shivering
แนะนำให้ทำ stress ulcer prophylaxis และ deep venous thrombosis prophylaxis แต่ไม่แนะนำการให้ prophylaxis antibiotics
เป้าหมายระดับ glucose ในเลือดอยู่ที่ 140-180 mg/dl และให้การบริหาร insulin ทางหลอดเลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้
เริ่มการให้อาหาร enteral nutrition อย่างช้าๆ (trophic feeding) ช่วงที่ทำ TTM และ เริ่มเพิ่มปริมาณอาหารเมื่อ rewarm คนไข้
Prognostication - General guidelines
การประเมิน neurological prognosis ประกอบด้วย การตรวจร่างกายระบบประสาท, electrophysiology, biomarker และ ภาพรังสีระบบประสาทส่วนกลาง
การประเมินการพยากรณ์โรคทางระบบประสาท ไม่มีวิธีใดที่ถูกต้อง 100% แนะนำให้ใช้หลายส่วนประกอบในการตัดสินใจ
ในการประเมินโดยการตรวจร่างกายระบบประสาทนั้น เป็นการประเมินที่ใกล้เคียงมากที่สุด ดังนั้นเพื่อการประเมินควรจะไม่มียากลุ่ม sedation เพื่อไม่ให้เกิดข้อผิดพลาดในการประเมิน
ในช่วงการทำ TTM นั้น การประเมินโดยการตรวจร่างกายระบบประสาทยังเป็นส่วนสำคัญ แต่การประเมินการพยากรณ์ระบบประสาทนั้น แนะนำให้ทำหลังจาก rewarming
Prognostication - Multimodal prognostication
ในผู้ป่วยที่มีภาวะ coma ที่ M <,= 3 และ ประเมินหลัง ROSC >,= 72 ชม. และไม่มีภาวะการใช้ยา sedation, ยาหย่อนกล้ามเนื้อ,ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ,ภาวะความดันต่ำอย่างรุนแรง,ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ, ติดเชื้อในกระแสเลือด, ภาวะความผิดปกติทางเมตาบอลิก
การพยากรณ์โรคแย่ จะพบเมื่อมีตั้งแต่ 2 ข้อ ดังต่อไปนี้ขึ้นไป ได้แก่ no pupillary and corneal reflexes at ≥ 72 h, bilaterally absent N20 SSEP wave at ≥ 24 h, highly malignant EEG at > 24 h, neuron-specific enolase (NSE) > 60 µg L−1 at 48 h and/or 72 h, status myoclonus ≤ 72 h, a diffuse and extensive anoxic injury on brain CT/MRI
Prognostication - Clinical examination
คนไข้ที่ ROSC และยังมีภาวะ comatose เมื่อประเมินที่ ≥ 72 ชั่วโมง จะแสดงการพยากรณ์โรคแย่ เมื่อตรวจพบ the bilateral absence of the standard pupillary light reflex, Quantitative pupillometry, The bilateral absence of corneal reflex, The presence of myoclonus within 96 h and, in particular, status myoclonus within 72 h
แนะการตรวจ EEG ในกรณีที่มี myoclonic jerks เพื่อดู epileptic activity หรือ EEG signs อื่น เพื่อประเมินภาวะการฟื้นตัวของระบบประสาท
Prognostication - Neurophysiology
ประเมิน EEG ในคนไข้ที่ unconscious หลังจาก cardiac arrest
ในคนไข้ที่พบ EEG ลักษณะ highly malignant EEG pattern หลังจากที่ได้รับการทำ TTM และไม่มียากลุ่ม sedation จะถือว่าเป็นกลุ่มพยากรณ์โรคแย่
ในคนไข้ที่พบ EEG ลักษณะ uniequivocal seizures หลังจากROSC 72 ชั่วโมง จะถือว่าเป็นกลุ่มพยากรณ์โรคแย่
ในคนไข้ที่พบ EEG ลักษณะ absence of background activity จะถือว่าเป็นกลุ่มพยากรณ์โรคแย่
ในคนไข้ที่พบ bilateral absence of somatosensory evoked cortical N-20 potential จะถือว่าเป็นกลุ่มพยากรณ์โรคแย่
Prognostication - Biomarker
การตรวจ neuron-specific enolase (NSE) ที่ 24,48 และ 72 ชั่วโมง ถ้าพบว่าค่าที่สูง หรือ ค่าที่เพิ่มขึ้น จะแสดงถึงการพยากรณ์โรคแย่
Prognostication - Imaging
+ การพบ CT brain : generalized brain edema หรือ MRI brain : extensive diffusion restriction จะแสดงถึงการพยากรณ์โรคแย่
Long-term outcome after cardiac arrest
ก่อนจำหน่ายคนไข้ออกจากโรงพยาบาล แนะนำให้ประเมิน physical และ non-physical impairment และ ส่งปรึกษาทางกายภาพเมื่อมีข้อบ่งชี้
การติดตามอาการภายใน 3 เดือน หลังจากจำหน่ายจากโรงพยาบาล แนะนำการตรวจคัดกรองเพื่อประเมิน cognitive, emotion และให้ข้อมูล-ช่วยเหลือกับผู้ป่วยและญาติ
Organ donation
การตัดสินใจเรื่องการบริจาคอวัยวะ ต้องคำนึงเรื่องกฎหมายและจริยธรรม
การบริจาคอวัยวะ ควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีภาวะ ROSC และ มีภาวะสมองตาย
ในคนไข้ที่ใช้เครื่องช่วยหายใจและ coma แต่ยังไม่เข้าเกณฑ์สมองตาย เมื่อผู้ป่วยเข้าสู่การรักษาแบบ end-of-life care และ withdrawal life support การบริจาคอวัยวะควรพิจารณาเมื่อระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว
- 4
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
