Blockdit Logo (Mobile)
Safety ทำอะไร
•
26 เม.ย. 2021 เวลา 23:50 • หนังสือ
ความผิดพลาดของมนุษย์ Human Error จะป้องกันได้อย่างไร?
ศจ. เจมส์ รีเอสัน (James Reason) ได้วางหลักการ 12 ประการในการจัดการเรื่องความผิดพลาดของคน (Human Error) ในหนังสือ Managing Maintenance Error: A Practical Guide
1 มนุษย์ทำผิดพลาดเป็นธรรมดา หลีกเลี่ยงไม่ได้
รีเอสัน บอกว่า ความผิดพลาดของคนไม่เกี่ยวกับ ศีลธรรม ทุกคนทำพลาดได้เท่ากันหมด เราสามารถลดความผิดพลาดของคนให้น้อยลงได้ แต่กำจัดให้หมดไปไม่ได้
2 ความผิดพลาดไม่ได้มีแต่ข้อเสีย
การทำอะไรให้สำเร็จ กับการทำพลาด มาจากรากทางจิตวิทยาเดียวกัน ถ้าไม่มีสิ่งนั้น เราก็ไม่ได้เรียนรู้ ไม่มีทักษะใหม่ๆ ในการทำงานให้มีประสิทธิภาพและปลอดภัยมากยิ่งขึ้น
3 เราเปลี่ยนธรรมชาติของคนไม่ได้ แต่เปลี่ยนสภาพแวดล้อมที่คนทำงานได้
สถานการณ์มีผลอย่างมาก ในการกระตุ้นหรือบีบให้คนทำอะไรผิดพลาด สถานการณ์นั้นมีอะไรบ้าง เราต้องรู้และเข้าใจมันให้กระจ่าง เพราะข้อมูลนั้นมีประโยชน์อย่างมาก ในการใช้ป้องกัน
4 คนที่เก่งที่สุด สามารถทำเรื่องผิดพลาด ที่เลวร้ายที่สุดได้
รีเอสัน ใช้คำว่า ไม่มีใครมีภูมิคุ้มกันความผิดพลาด คนที่เก่งสุด มักจะได้รับมอบหมายให้รับผิดชอบสิ่งที่สำคัญมากที่สุด และนั้นทำให้ความผิดพลาดของเขา จะมีผลกระทบที่รุนแรงมากที่สุด เช่นกัน
5 คนเราไม่สามารถหลีกเลี่ยง การกระทำที่ตนเองไม่ได้ตั้งใจจะทำได้
การกล่าวโทษคนทำผิด เป็นการระบายอารมณ์เท่านั้น ไม่มีประโยช์นอะไรในการแก้ปัญหา
การโทษคนผิด กับหน้าที่ความรับผิดชอบ เป็นคนละเรื่องกัน ทุกคนต้องรับผิดชอบกับความผิดพลาดของตนเอง จดจำความผิดพลาดนั้นไว้ แล้วระมัดระวัง ไม่ทำผิดซ้ำอีกในครั้งถัดๆไป
6 ความผิดพลาด เป็นผลลัพธ์ ไม่ใช่สาเหตุ
กว่าที่จะเห็นว่าอะไรพลาด มีบางอย่างเกิดขึ้นมาก่อนหน้านั้นแล้ว การเห็นความผิดพลาดเป็นเพียงจุดเริ่มต้น ให้หาสาเหตุ แค่เข้าใจสถานการณ์ ไม่สามารถป้องกันการเกิดความผิดพลาดซ้ำได้
7 ความผิดพลาด มักเกิดซ้ำ
ทรัพยากรในการแก้ปัญหามีอยู่จำกัด ไปแก้ความผิดพลาดที่เกิดซ้ำๆ ดีที่สุด
8 ความผิดพลาดในการจัดการด้านความปลอดภัย เกิดได้ทุกระดับ
ความผิดพลาดไม่ได้ เกิดกับคนงานที่ลงมือทำงานเท่านั้น ความผิดพลาดของผู้บริหารในระดับที่สูงขึ้นไปมีอันตรายมากกว่า เทคนิคที่จะนำมาใช้ในการจัดการความผิดพลาดนั้น จะต้องใช้กับคนทุกระดับในองค์กร
9 การจัดการความผิดพลาด ต้องจัดการกับสิ่งที่จัดการได้
สภาพแวดล้อมในการทำงาน เราสามารถจัดการกับมันได้ แต่ธรรมชาติของคน จัดการไม่ได้ วิธีแก้ปัญหาที่ยั่งยืน คือการแก้ที่เทคนิคการทำงาน ขั้นตอนการปฏิบัติ และระบบการจัดการ ไม่ใช่แก้เฉพาะที่ตัวบุคคล
10 การจัดการความผิดพลาด ใช้วิธีเดียวกับ การทำให้คนทำงานเก่ง เก่งขึ้น
คนที่ทำงานเก่ง มักจะคิดและเตรียมตัวไว้ก่อนล่วงหน้าแล้ว ว่ารับมือกับปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นอย่างไรบ้าง การฝึกทักษะให้คนคิดล่วงหน้า สำคัญพอๆกับ การทำให้คนรู้ล่วงหน้า ว่าจะเกิดความผิดพลาดอะไรขึ้นได้บ้าง
11 ไม่มีสูตรสำเร็จ ตายตัว
แต่ละธุรกิจ แต่ละกลุ่มคน ใช้วิธีการจัดการ หรือเทคนิคที่ต่างกัน แต่ละองค์กร มีวัฒนธรรมของตนเอง ที่ไม่เหมือนกัน คนเรามักจะเห็นด้วยและยอมรับ กับมาตรการที่กลุ่มของตนเองคิดขึ้นมา
12 การจัดการความผิดพลาด ที่มีประสิทธิภาพ ต้องทำอย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่การทำครั้งเดียวจบ
เรามักจะมุ่งเน้น กับการแก้ไขข้อผิดพลาด อย่าง 2 อย่าง ที่เพิ่งเกิดขึ้นผ่านไป แต่การพยายามป้องกันที่ตัวคนที่ทำพลาด เหมือนการไล่ตบยุง ปัญหาไม่มีทางหมดไป ต้องกำจัดที่แหล่งน้ำขังที่ยุงวางไข่ การปรับปรุงเพื่อป้องกันคนทำพลาด ก็เช่นกัน ต้องทำทั้งระบบอย่างต่อเนื่อง ถึงจะได้ผล
สรุป Error Management มี 3 อย่างครับ
1 ลดลง
2 จำกัดไว้
3 ทำไปเรื่อยๆ ถ้าวิธีนั้นยังได้ผลอยู่
โฆษณา