ชาย อายุ 40ปี มีอาการ severe low back pain radiate to leg Physical examination พบ loose sphincter tone, loss perianal sensation. MRI as shown. What is the most appropriate management ? (NL2-2017)
ก่อนอื่นเลย โจทย์ข้อนี้มีประเด็นที่ควรทราบไว้ ถึงแม้ว่าโจทย์จะบอกมาแล้ว แต่อยากให้น้องๆดูไว้ผ่านๆตานิดนึง ก็คือ Red flags ของ Lower back pain มีอะไรบ้าง ซึ่งหากคนไข้มาด้วยLower back pain และมี Red flags ต่อไปนี้ stepต่อไปที่ควรทำก็คือ ส่งInvestigationเพิ่มเติม เพื่อscreen หา serious pathology เพราะเป็นสิ่งที่ต้องให้การรักษาที่เฉพาะ โดย investigationที่ว่า ก็คือ ImagingของSpine
(เคสนี้ส่งMRI เพราะMRI เป็นgold standard เนื่องจากเห็นfindingsได้เยอะกว่าCT)
Indications(Red flags) for Further Evaluation by Imaging
1.เกิดหลังจากtrauma (Recent significant trauma)
2.น้ำหนักลด (Unexplained weight loss)
3.มีไข้ (Unexplained fever)
4.เป็นผู้ป่วยกลุ่มlow immunity (Immunosuppression)
5.มีประวัติมะเร็ง (History of cancer)
6.มี Neurological Deficit เช่น weakness, numbness, saddle anesthesia, bowel/bladder incontinence
7.มีประวัติการใช้ยาเสพติดชนิดฉีดเข้าเส้น (IV drug use)
8.มีประวัติการใช้steroid (Prolonged use of steroids)
9.อายุน้อยกว่า20ปี หรือ มากกว่า50ปี ที่มี back painครั้งแรก (บางเล่มบอกว่าเอาอายุมากกว่า60ปี)
Herniated Nucleus Pulposus (HNP) หรือ Lumbar Herniated Disc (หมอนรองกระดูกเอวทับเส้นประสาท) คือ ภาวะที่เกิดการเลื่อนของ lumbar disc ไปกด lumbar nerve root ทำให้มีอาการปวดเอว low back pain สะโพก ร้าวลงขา ตามแนวของ sciatic nerve
**หากมี massive central disc herniation กดทับ cauda equina ก็จะทำให้เกิด Cauda equina syndrome ตามมา
**ซึ่งอาการของ Cauda equina syndrome ก็คือ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดหลังรุงแรง ร้าวลงขา ร่วมกับมีอาการชา กล้ามเนื้ออ่อนแรง ควบคุมการขับถ่ายอุจจาระปัสสาวะไม่ได้ ชาบริเวณรอบๆก้นและทวารหนัก ซึ่งเป็นอาการแบบเดียวกับเคสนี้นั่นเอง
พอเราDx. HNPในเคสนี้ได้แล้ว… แล้วHNP รักษายังไง ?
HNP มีทั้งการรักษาแบบ ไม่ผ่าตัด(Conservative) และ ผ่าตัด(Operative treatment)
1. Conservative treatment (ส่วนนี้พี่ขอลงรายละเอียดคร่าวๆ) เช่น ใช้ยาลดการอักเสบจำพวก NSAIDs, ฉีดsteroidลดการอักเสบ , ยาลดอาการปวด, กายภาพบำบัด
2. Operative treatment คือ คือการผ่าตัดเอาส่วนของ nucleus pulposus ที่แตกไปกดทับเส้นประสาทออก (decompression) ซึ่งในส่วนนี้มี key ที่ชอบถามในข้อสอบคือ indicationในการผ่าตัด HNP มีอะไรบ้าง
Surgical indications for disc herniation
1. ผู้ป่วยมีอาการกดทับของ cauda equina (เพราะ หากผ่าตัดช้าอาจทำให้ระบบควบคุมการขับถ่ายถูกทำลายถาวร)
2. ผู้ป่วยมีอาการกดทับเส้นประสาทที่เป็นมากขึ้น เช่น ปวดชา กล้ามเนื้ออ่อน แรง ในระหว่างที่ทำการรักษา (↑ Neuro deficit)
3. ผ่านการConservative treatment ในระยะเวลามากกว่า 6 สัปดาห์แล้วอาการยังไม่ดีขึ้น
สรุปประเด็นที่ได้จากเคสนี้
1. เมื่อเจอว่าผู้ป่วยมาด้วยLow Back Painแล้ว เราต้องรู้จักRed flagของ Low Back Painว่ามีอะไรบ้าง และเมื่อเจอแล้วควรทำอะไรต่อ
2. รู้จัก Cauda Equina Syndrome (ระวังสับสนกับคำว่า Conus Medullaris)
3. Spot diagnosis ของ HNP จาก MRI
4. Indication ของการพิจารณาผ่าตัดในHNP (ข้อสอบชอบเล่นประเด็นที่เกี่ยวกับ Neurological Deficit เช่น Cauda Equina Syndrome แบบในเคสนี้)
สรุปstepการคิดข้อนี้
เคสLow Back Pain ⇒ มีRed flag ⇒ ส่งSpine ImagingเจอHNP
⇒ พบIndicationsของการพิจารณาผ่าตัดในโรคกระดูกสันหลัง ซึ่งเคสนี้ก็คือ Cauda Equina Syndrome
ดังนั้นข้อนี้ตอบ Surgical decompression
Ref
1. ตำราแก่นความรู้ทางออร์โธปีดิกส์ สำหรับแพทยศาสตรบัณฑิต. กรุงเทพฯ : ภาควิชาออร์โธปิดิกส์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย, 2557. หน้า49
2. Uptodate.Evaluation of low back pain in adults[Internet].2021[cited2021Nov30].Available from:https://www.uptodate.com/.../evaluation-of-low-back-pain...
3. Orthopedic Secrets 2558 (แพทย์ศาสตร์ มช.) หน้า 134
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
