[พี่ให้น้อง] A 30-year-old woman had a dry cough and progressive dyspnea for 2 weeks. Physical examination revealed fever, tachypnea, oral thrush, and fine crepitation at both lungs. Others were unremarkable. SpO2

สำรวจ
ลงทุน
คำถาม

มีบัญชีอยู่แล้ว?หรือ

•

12 ก.พ. 2022 เวลา 10:50 • การศึกษา

A 30-year-old woman had a dry cough and progressive dyspnea for 2 weeks.

Physical examination revealed fever, tachypnea, oral thrush, and fine crepitation at both lungs. Others were unremarkable. SpO2 was 89% and chest X-ray was as shown.

A. What is the most likely diagnosis ❓

B. What is the gold standard test for diagnosis ❓

C. What is the specific treatment ❓

✍️ Approach เคสนี้สรุป Pertinent findings ได้ดังนี้

• อายุน้อย + Oral thrush

• Fever +Dry cough (ไอแห้ง ไม่มีเสมหะ) + Progressive dyspnea

• Fine crepitation both lungs + Desaturation

• X-ray : diffuse bilateral symmetrical reticulonodular infiltration

⇒ Opportunistic infection❓+ AIDS patient❓+ Pneumonia❓

🗨️เคสนี้ ถ้าโจทย์ถามว่า most likely diagnosis คืออะไร ?

💡จากClinical + ตรวจร่างกาย + imaging แล้ว เคสนี้ค่อนข้างชัดว่าเหมือน PCP มากที่สุดครับ ซึ่งScenarioแบบนี้ถือว่าเป็น Typical presentation ของ PCP เลย

📍📍ทบทวน PCP(Pneumocystis jirovecii pneumonia) in HIV infection : โรคปอดอักเสบจากการติดเชื้อ Pneumocystis jirovecii 📍📍

⚠️Risk factors for PCP จะแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ

1️⃣Patients with HIV infection

- โดยเฉพาะ CD4 < 200 ดังนั้น จึงมักตรวจพบ Oropharyngeal candida ร่วมด้วย

- *เชื้อ HIV ทำให้จำนวน CD4 T-cells ลดลง และมี cell-mediated immunity defect ตามมา ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาส (opportunistic infections, OIs) ซึ่งระดับของ CD4 ยิ่งต่ำ ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อ OIs มากขึ้น

2️⃣ Patients without HIV infection

The most significant risk factors for PCP in patients without HIV infection are glucocorticoid use and defects in cell-mediated immunity

เชื้อ HIV ทำให้จำนวน CD4 T-cells ลดลง และมี cell-mediated immunity defect ตามมา ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาส (opportunistic infections, OIs) ซึ่งระดับของ CD4 ยิ่งต่ำ ยิ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อ OIs มากขึ้น

การติดเชื้อฉวยโอกาสในผู้ป่วยเอดส์/ติดเชื้อHIV ที่พบได้บ่อยและสำคัญในภาวะฉุกเฉิน คือ โรคเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อ Cryptococcus neoformans และ การติดเชื้อ Pneumocystis jirovecii Pneumonia ซึ่งโรคดังกล่าว แพทย์ควรให้ความสำคัญในการวินิจฉัย และ เริ่มการรักษาที่ห้องฉุกเฉิน

🔥Sign & Symptoms ของ Pneumocystis jirovecii Pneumonia🔥

• Gradual onset (อาการค่อยๆเป็นมากขึ้นใน 1-3 week)

• ไข้ ไอ (Nonproductive cough ; มักเป็นแบบไอแห้งๆ ไม่มีเสมหะ)

• Tachypnea (หายใจเร็ว)

Exertional dyspnea (หอบเหนื่อย เหนื่องง่ายเวลาออกแรง)

• O2 Desaturation (hypoxia) ซึ่งมักพบระดับ hypoxiaที่ไม่ correlate และ ดูรุนแรงมากกว่าอาการหอบเหนื่อย

🧪Investigations🧪

• CBC ⇒ พบ Leukocytosis ได้

• ABG พบว่า PaO2ต่ำ และ (A- a) gradient กว้าง

• Lactic dehydrogenase (LDH) อาจขึ้นได้ (nonspecific)

• Sputum G/S, C/S ⇒ มักไม่พบเชื้อในเสมหะ แต่ควรส่งเพื่อแยกโรคอื่น

• CXR ประมาณ 90% มักพบ Diffuse bilateral interstitial infiltrates, อีก 10% ผลCXRอาจปกติได้

🧪⭐Investigations (Gold standard)⭐🧪

• หากต้องการ definite diagnosis ในกรณีหากไม่แน่ใจ หรือเพื่อการตัดสินใจส่งการรักษา จะเป็นการเก็บRespiratory tract sample เช่น Bronchoalveolar lavage Fluid หรือ Lung Tissue biopsy เพื่อ…

1. ย้อมหาเชื้อด้วยสีพิเศษ เช่น Gomori-methenamine silver (GMS) ,Wright-Giemsa stain และ Periodic acid schiff stain (PAS) เป็นต้น

2. for indirect immunofluorescence assay (IFA)

👉การวินิจฉัยโดย Gold standard มันใช้เวลานานพอควร อาจทำให้ delay treatment ดังนั้น หลักๆ จะDx.โดย clinical/ตรวจร่างกายเข้าได้+ host factor(เช่น ผู้ป่วยAIDs) + CXR เข้าได้ ถ้าเหมือนตามที่บอกไปให้รักษาได้เลย แล้วดูการตอบสนองต่อการรักษาและติดตามอาการเอา👍

💊Specific treatment💊

• Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) แบ่งให้ 3-4 ครั้งต่อวัน นาน 21 วัน **รายละเอียดdoseยาดูในสไลด์ครับ

• ตัวอย่าง order

Cotrimoxazole 3 amp + 5%DW250ml. IV drip in 2 hr. Every 8 hrs (ถ้าอาการดีขึ้น กินได้ ก็เปลี่ยนเป็นoral) ⇒ Cotrimoxazole 4 x 3 po pc

• ถ้าในผู้ป่วยอาการรุนแรง ⇒ ควรให้ยา IV form + Steroid(Prednisolone)

Prednisolone 40 mg วันละ 2 ครั้ง ใน 5 วันแรก

ต่อด้วย Prednisolone 40 mg วันละครั้ง ในวันที่ 6-10

ต่อด้วย Prednisolone 20 mg วันละครั้ง ในวันที่ 11-21

🚩สรุป🚩

A. What is the most likely diagnosis ❓⇒ PCP (Pneumocystis jirovecii pneumonia)

B. What is the gold standard test for diagnosis ❓⇒ เก็บ Respiratory tract sample เช่น Bronchoalveolar lavage Fluid หรือ Lung Biopsy Tissue biopsy for🧫 Gomori-methenamine silver (GMS) or Wright-Giemsa stain or Indirect immunofluorescence assay (IFA)

C. What is the specific treatment ❓⇒ Trimethoprim (TMP) 15-20 MKD ➕ Sulfamethoxazole (SMX)

75-100 MKD

💚หวังว่าconceptที่ผมย่อยจากตัวอย่างเคสในข้อนี้น้องๆจะเข้าใจและเป็นประโยชน์กับคนไข้ของน้องในอนาคตนะครับ

หากมีอะไรผิดพลาด ผมยินดีรับฟัง เพราะผมถือประโยชน์ของน้องหมอทุกคนเป็นอันดับแรก จะพยายามละวางตัวตนอีโก้ของตัวเองเพื่อที่จะรับฟังทุกข้อเสนอแนะและทุกความคิดเห็นนะครับ หากมีการแก้ไขอะไร ผมจะupdateสิ่งที่ถูกต้องให้ทราบทันทีนะครับ ขอบคุณครับบบ💚

Reference

• รุจิภาส สิริจตุภัทร, ภาคภูมิ พุ่มพวง, วลัยพร วังจินดา. Handbook of Infectious Disease กรุงเทพฯ: พริ้นท์เอเบิ้ล, พิมพ์ครั้งที่ 1 พ.ค. 2564

• สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค. “แนวทางการตรวจวินิจฉัย รักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทย ปี 2563

• Harrison's Principles of Internal Medicine, 20th edition

• Paul E Sax, Roy M Gulick, Milana Bogorodskaya. Clinical presentation and diagnosis of Pneumocystis pulmonary infection in patients with HIV. [Updated 2020 Dec 8]. In:Uptodate[Internet].Wolters Kluwer publishing.

โฆษณา

ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน

ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน