#ปกิณกะสาระ #OfficeOfRareDisease
ทำงานมาหกปี มีคนไข้สงสัย maturity onset diabetes of the young (MODY) มากกว่าสิบแต่ตรวจคอนเฟิร์มว่าเป็นจริง ๆ สองคน คนแรกเป็น HNF1B (ตัวเอียง)-related MODY อีกคนเพิ่งเจอสด ๆ ร้อน ๆ เป็น GCK (ตัวเอียง)-related MODY
ทั้งสองคนมีอาการอ่อน ๆ: fasting glucose ประมาณ 120-140 มก/ดล, post-prandial glucose ประมาณ 150s, และ HbA1C ประมาณ 6%
MODY เป็นโรคพันธุกรรมยีนเด่น เกิดจากมิวเทเชิ่นของยีนที่ควบคุมการหลังอินซูลิน
GCK (ตัวเอียง) สร้างเอ็นไซม์ glucokinase อันเป็นเอ็นไซม์ตัวแรกใน glycolysis ส่วน HNF1B (ตัวเอียง) เป็น transcription factor ควบคุมการแสดงออกของเซลล์ที่ควบคุมการสร้างและหลั่งอินซูลิน
MODY จริง ๆ แล้วเหมือนร่างกายสร้าง set point หรือ set range ที่สูงกว่าคนทั่วไป แทนที่อินซูลินจะสำเหนียกว่าหากน้ำตาลสูงกว่า 100 มก/ดล นางต้องกดมันลงมา แต่ใน MODY นางเปลี่ยน threshold ให้สูงเป็น 130 มก/ดล งี้
คนไข้ MODY จึงมีอาการเบา ๆ บางชนิด เช่น GCK (ตัวเอียง)-related MODY ไม่ต้องรักษาเลยด้วยซ้ำ (ยกเว้นบางช่วงชีวิตที่กลูโคสอาจเพิ่มสูงมาก เช่น ตอนตั้งครรภ์เป็นต้น) เพราะโอกาสเกิดโรคแทรกซ้อนจากเบาหวานแทบไม่มี
III>II2
ทำ PowerPoint พรีเซนต์ให้คนไข้ดู จะได้เข้าใจง่าย ๆ
Metabolism ของกลูโคสใน fed state คือ หลังกินอาหาร
1. แป้งและน้ำตาลถูกย่อยจนกลายเป็นกลูโคสด้วย disaccharidase บนเซลล์ลำไส้
2. Glucose ถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือด
4. Glucose เข้าไปใน beta cell ของตับอ่อน
5. Glucose ถูกย่อยด้วย glycolysis และ TCA cycle เกิด ATP
6. ATP/ADP ที่มากส่งกระแสจิตไปยัง ATP-dependent potassium channel ให้นางปิด
7. ปกติอี K channel เปิดให้ K ไหลออกจากเซลล์ (hyperpolarization เป็นกิจวัตร) พอปิดจึงเกิด depolarization
8. จากข้อ 4 voltage gated calcium channel เปิดเพราะ depolarization
9. Ca เข้ามาในเซลล์+จับกับ secretory granule ของ insulin
10. Ca ลาก granule ไป fusion กับ cell membrane ทำให้ insulin หลัง
11. Insulin กระตุ้น GLUT4 ให้ออกมาออตรง cell membrane ของกล้ามเนื้อและไขมันเพื่อเอา glucose เข้าเซลล์
12. Insulin เป็น anabolic hormone กระตุ้นการสร้างไขมัน, glycogen, และกล้ามเนื้อ
13. 1.-11. เป็นการหลั่ง insulin แบบ glucose-dependent; ตอนกินอาหาร, ลำไส้หลั่ง incretin ตัวที่สำคัญคือ GLP-1 อี GLP-1 สามารถกระตุ้นการหลั่ง Insulin ได้ด้วย
14. GLP-1 ถูกทำลายด้วย DPP-4
15. พอ glucose เพิ่มในเลือด glucose จึงถูกกรองออกมามากใน glomerulus และดูดกลับด้วย sodium-glucose cotransporter (SGLT-2) บน proximal tubule เซลล์
เอาข้อ 1.-14. จับคู่กับยา
Alpha-glucosidase inhibitor กับข้อ 1.
Sulfonylurea และ non-sulfonylurea secretagogue (Meglitinide) กับข้อ 6. คือทำให้ K channel ปิด
Biguanide และ thiazolidinedione กับข้อ 10. (Biguanide หรือ metformin ยังยับยั้ง gluconeogenesis ใน fast state ด้วย)
GLP-1 agonist กับข้อ 12.
DPP-4 inhibitor กับข้อ 13.
SGLT-2 inhibitor กับข้อ 14.
III>II2
แถมเรื่องยา รีวิวไว้ตั้งแต่ตอนเตรียมสอบรีบอร์ด IM
📌Metformin
อันนี้ถูก (cheap), weight-neutral, ไม่เกิดน้ำตาลต่ำ, และลด HbA1C ได้ 1-2%
ควรใช้เป็นด่านแรก ใช้ได้ในแทบทุกกรณี ยกเว้นคนไข้ที่ GFR<30 เพราะเกิด lactic acidosis ได้ง่าย (GFR 30-45 ให้ชั่งใจเอาเองและควรลดเหลือครึ่งโดส)
อาจเกิดมวนท้องปวดท้องได้ ฉะนั้นให้ทีละน้อยพร้อมอาหาร; max dose ที่ 2000 มก/วัน ถ้ามากกว่านี้ไม่ช่วยอะไร
📌Sulfonylurea secretagogue
อันนี้ถูก, ใช้มาตั้งแต่ 1950s, และลด HbA1C ได้ 1-2% แต่อาจมีน้ำหนักขึ้น 2-5 กก, เกิดน้ำตาลต่ำถ้าไม่ได้กินข้าว, และต้องระวังในคนแพ้ sulfa
📌GLP-1 agonist
GLP-1 คือฮอร์โมน incretin ศัพทมูลวิทยากล่าวว่าสมัยหนึ่งมีการทดลองให้อาสาสมัครกินกลูโคสกับฉีดกลูโคสเข้าเส้น, แล้ววัดปริมาณ C-peptide/insulin
ผลคือคนกินกลูโคสมีปริมาตร C-peptide/insulin มากกว่าคนที่ได้รับกลูโคสทางหลอดเลือดดำ
หรืออีกนัยหนึ่ง, การกินทำให้ insulin หลั่งเพิ่มหรือ “increase” มากกว่าการฉีด แสดงว่าการกินกลูโคสทำให้เกิดกิจกรรมบางอย่างกระตุ้นให้ insulin หลั่ง ผู้วิจัยเชื่อว่ากิจกรรมนั้นคือการทำงานของฮอร์โมน X และเรียกมันว่า incretin (มาจาก increase นั่นเอง)
GLP-1 มี receptor บนหัวด้วย GLP-1 agonist จึงขึ้นไปข้างบนเพื่อออกฤทธิ์ลดความอยากอาหาร นางลด gastric emptying time และลด major cardiovascular event ได้ 12% (จาก meta analysis อันหนึ่ง จำไม่ได้ว่าอันไหน)
ส่วนฤทธิ์ในการลด HbA1C อยู่ที่ 1-1.5% แต่ barrier ที่สำคัญคือราคาแพง
📌DPP-4 inhibitor
เป็นยากลุ่มทำลายเอ็นไซม์ DPP-4 ที่ย่อย GLP-1 จากธรรมชาติ โปรไฟล์ดี weight-neutral, ไม่มีน้ำตาลต่ำ, และใช้ได้ในคนโรคไตกับหัวใจ
ส่วนข้อเสียคือลด HbA1C ได้น้อยกว่า metformin กับ sulfonylurea secretagogue คืออยู่ที่ประมาณ 0.5% แต่ราคาแพงกว่ามหาศาล
📌SGLT-2 inhibitor
อันนี้ลดการดูดกลับของโซเดียมและกลูโคส, ลด calories ทำให้น้ำหนักลดและยังลดการคั่งของน้ำ เกิดมรรคผลต่อหัวใจโดยเฉพาะคนที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลวเลือดคั่ง แต่ข้อเสียคือลด HbA1C ได้ 0.6-09% และเพิ่มโอกาสติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ ไม่ว่าจะเป็นบัคเตรีหรือรา
📌Meglitinide
อันนี้ก่อให้เกิดน้ำตาลต่ำได้ง่ายเหมือน sulfonylurea secretagogue และลด HbA1C ได้แค่ 0.4-0.9%
📌Thiazolidinediones
อันนี้ดูร้ายมาก เอาไว้ท้ายสุด เพราะทำให้เกิด AST และ ALT สูงได้ถึง 2.5 เท่า หรือ ตับอักเสบ; น้ำหนักขึ้น; หัวใจล้มเหลวเลือดคั่ง; กระดูกพรุน (ไม่ควรใช้ในผู้หญิงวัยหมดประจำเดือน); ล่าสุดมีรายงานว่าอาจทำให้เกิด bladder cancer; และกว่าจะออกฤทธิ์เต็มที่ต้องใช้เวลาเป็นเดือน (อาจถึง 3-6 เดือน)
ข้อดีคือถูก, ลด HbA1C ได้ 1-2%, และเกิดน้ำตาลต่ำน้อย ที่อเมริกายังมีใช้ รู้สึกจะเป็น pioglitazone ส่วน rosiglitazone เจอ meta-analysis เมื่อปี 2007 link กับ MI นางเลยตายไม่สงบศพไม่สวยถูกถอดออกจากตลาด
III>II2
DDx เบาหวาน (เป็น model ของฉันเอง)
📌เบาหวานเกิดจากขาด insulin
1. โรคพันธุกรรมอันเกิดจากความผิดปกติของกลไกการหลั่ง insulin จากตับอ่อนหรือที่เรียกว่า maturity onset diabetes of the young หรือ (MODY); และล่าสุดที่เพิ่งเจอคือ Kir 6.2 subunit protein mutation ทำให้ K channel อ้าไม่หุบจนไม่สามารถหลั่ง insulin ได้
2. Autoimmune disease ทั้ง isolated และ autoimmune polyendocrine syndrome (DM1); และ late autoimmune diabetes in adults (LADA)
3. Idiopathic คือไม่ทราบสาเหตุ
4. Pancreatic insufficiency ซึ่งเกิดจากหลายสาเหตุเช่นโรคพันธุกรรมอย่าง Johanson Blizzard syndrome, Pearson syndrome, cystic fibrosis, และ chronic pancreatitis
📌เบาหวานเกิดจาก insulin ทำงานได้ไม่ดี
1. โรคพันธุกรรมที่ทำให้เกิด insulin resistance แบ่งเป็น a) มิวเทเชิ่นใน insulin receptor gene(s) และ b) inherited lipodystrophy
2. Gestational diabetes (GDM) อนึ่ง, กลไกการเกิด GDM ยังไม่ทราบแน่ชัดแต่เชื่อว่าสาเหตุหลักน่าจะเป็นเพราะ insulin resistance
3. Metabolic syndrome กับ DM (DM2)
4. Mitochondrial DM เช่นที่เกิดจาก m.3243A>G mutation (มีการศึกษาในคนไข้ MELAS ที่มี m.3243A>G mutation พบว่ามีการสร้าง glucose มากขึ้นจาก lactate จน insulin มีไม่พอแบบสัมพัทธ์)
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
