เพราะฉันผิดพลาด ฉันจึงเรียนรู้
เมื่อหลายปีก่อน วิศวกรซึ่งผันตัวไปเป็นอาจารย์ด้านการจัดการอย่างเอมี่ เอ็ดมอนด์สัน เริ่มให้ความสนใจกับการป้องกันความผิดพลาดทางการแพทย์เธอเดินทางไปเยี่ยมชมโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง และสำรวจความคิดเห็น ของเจ้าหน้าที่เกี่ยวกับระดับความปลอดภัยทางจิตใจที่พวกเขามีต่อทีมด้วยการตั้งคำถามว่าพวกเขากล้าเสี่ยงโดยไม่กลัวว่าจะถูกลงโทษหรือไม่ จากนั้นเธอก็รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับจำนวนความผิดพลาดทางการแพทย์ของแต่ละทีม โดยติดตามเรื่องร้ายแรงอย่างการให้ยาผิดในปริมาณที่อาจทำให้ถึงตายได้ เธอประหลาดใจเมื่อพบว่า
ยิ่งทีมรู้สึกว่ามีความปลอดภัยทางจิตใจมากขึ้นเท่าไหร่อัตราความผิดพลาดก็ยิ่งสูงขึ้นเท่านั้น
ดูเหมือนว่าความปลอดภัยทางจิตใจอาจก่อให้เกิดความนิ่งนอนใจ เมื่อความไว้วางใจหยั่งรากลึก สมาชิกในทีมอาจรู้สึกว่าไม่จำเป็นต้องตั้งข้อสงสัยเพื่อนร่วมทีมหรือตรวจสอบงานของตัวเองอีกครั้ง
แต่ในไม่ช้าเอ็ดมอนด์สันก็ตระหนักถึงข้อจำกัดสำคัญของข้อมูลนี้นั่นคือ ความผิดพลาดทั้งหมดมาจากการรายงานของเจ้าหน้าที่ที่ทำผิดพลาดเธอจึงพยายามเสาะหาข้อมูลที่เป็นกลางด้วยการให้ผู้สังเกตการณ์แฝงตัวเข้าไปยังแผนกต่างๆ เมื่อเอ็ดมอนด์สันวิเคราะห์ข้อมูลที่ได้จากผู้สังเกตการณ์ปรากฎว่าสถานการณ์กลับเป็นไปในทางตรงข้าม กลายเป็นว่าทีมที่มีความปลอดภัยทางจิตใจรายงานความผิดพลาดมากกว่า แต่ความจริงแล้วพวกเขาทำผิดพลาดน้อยกว่า เมื่อพวกเขากล้าที่จะยอมรับความผิดพลาดของตัวเอง พวกเขาก็สามารถเรียนรู้ได้ว่าอะไร
คือสาเหตุและกำจัดมันทิ้งไปในทีมที่ไม่มีความปลอดถัยทางจิตใจสมาชิกในทีมจะปิดบังความผิดพลาดของตัวเองเพื่อหลีกเลี่ยงบทลงโทษ ซึ่งทำให้การวินิจฉัยสาเหตุและการป้องกันไม่ให้มันเกิดขึ้นอีกในอนาคตกลายเป็นเรื่องยาก ท้ายที่สุดพวกเขาก็จะทำผิดพลาดแบบเดิมซ้ำแล้วซ้ำเล่า
นับตั้งแต่นั้นเป็นต้นมา งานวิจัยเกี่ยวกับความปลอดภัยทางจิตใจก็ได้รับความนิยมอย่างแพร่หลาย ตอนที่ผมมีส่วนร่วมในการศึกษาที่กูเกิลเพื่อระบุปัจจัยซึ่งทำให้ทีมที่ผลงานได้ดีและมีความสุขแตกต่างจากทีมอื่นๆ ผมพบว่าปัจจัยที่สำคัญที่สุดไม่ใช่ประเด็นที่ว่าในทีมมีใครบ้าง หรือแม้กระทั่งประเด็นที่ว่างานของพวกเขามีความหมายมากแค่ไหน แต่เป็นประเด็นที่ว่าพวกเขามีความปลอดภัยทางจิตใจหรือไม่ต่างหาก
ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ความปลอดภัยทางจิตใจกลายเป็นคำศัพท์ยอดนิยมในองค์กรหลายแห่ง ถึงแม้ผู้นำอาจเข้าใจความสำคัญของมันแต่พวกเขาแทบไม่เข้าใจเลยว่ามันคืออะไรและจะสร้างมันขึ้นมาได้อย่างไรเอ็ดมอนด์สันชี้ให้เห็นอย่างรวดเร็วว่าความปลอดภัยทางจิตใจไม่ใช่เรื่องของมาตรฐานทียืดหยุ่น การทำให้ผู้คนรู้สึกสบายใจ การทำตัวเป็นมิตรและโอนอ่อนผ่อนตาม หรือการชมเชยไปเสียทุกเรื่อง แต่เป็นการบ่มเพาะบรรยากาศของความเคารพนับถือ ความไว้วางใจ และการเปิดกว้าง โดยที่ผู้คนสามารถหยิบยกเอาความกังวลและข้อเสนอแนะขึ้นมาพูดได้
โดยไม่ต้องกลัวว่าจะถูกตอบโต้ นี่เป็นรากฐานของวัฒนธรรมแห่งการเรียนรู้
ในวัฒนธรรมแบบมุ้งเน้นผลงาน การให้ความสำคัญกับผลลัพธ์มักทำลายความปลอดภัยทางจิตใจ เมื่อเราเห็นผู้คนถูกลงโทษเพราะล้มเหลวหรือทำผิดพลาด เราย่อมกังวลว่าจะไม่สามารถพิสูจน์ความสามารถและปกป้องอาชีพของตัวเองไว้ได้ เราจึงเริ่มมีพฤติกรรมในแบบที่จำกัดตัวเอง โดยยอมปิดปากเงียบแทนที่จะตั้งคำถามหรือแสดงความกังวลออกมา บางครั้งสาเหตุของเรื่องนี้อาจมาจากความเหลื่อมล้ำของอำนาจกล่าวคือ เราไม่กล้าท้าทายคนที่มีตำแหน่งสูงสุด แรงกดดันที่ทำให้เรายอมโอนอ่อนผ่อนตามผู้มีอำนาจนั้นมีอยู่จริง
และคนที่กล้าแหกคอกก็เสี่ยงต่อการเผชิญปฏิกิริยาตอบกลับที่รุนแรง นอกจากนี้ เรายังสงบปากสงบคำเมื่ออยู่ต่อหน้าผู้เชี่ยวชาญที่ดูเหมือนจะรู้คำตอบทุกอย่างอีกด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าเราไม่มั่นใจในความเชี่ยวชาญของตัวเอง
ความปลอดภัยทางจิตใจ
การขาดความปลอดภัยทางจิตใจถือเป็นปัญหาเรื้อรังที่นาซา ก่อนการปล่อยกระสวยอวกาศชาเลนเจอร์ วิศวกรบางคนได้ส่งสัญญาณเตือนแล้ว แต่กลับถูกสั่งให้ปิดปากเงียบโดยผู้จัดการทั้งหลาย ส่วนวิศวกรคนอื่นๆ ก็ถูกมองข้ามและลงเอยด้วยการนิ่งเฉย หลักการปล่อยกระสวยอวกาศโคลัมเบีย วิศวกรคนหนึ่งขอรูปถ่ายที่ชัดกว่านี้เพื่อตรวจสอบความเสียหายของปีก แต่บรรดาผู้จัดการก็ไม่ได้มอบรูปถ่ายดังกล่าวให้ ในการประชุมครั้งสำคัญเพื่อประเมินสภาพกระสวยอวกาศหลังทะยานขึ้น วิศวกรคนนั้นจึงตัดสินใจไม่พูดอะไรเลย
ประมาณหนึ่งเดือนก่อนการปล่อยกระสวยอวกาศโคลัมเบีย เอลเลน โอโชอา ได้กลายเป็นรองผู้อำนวยการฝ่ายปฏิบัติการของลูกเรือบนเที่ยวบินเมื่อปี 1993 โอโชอาสร้างประวัติศาสตร์ด้วยการเป็นผู้หญิงชาวอเมริกันเชื้อสายสเปนคนแรกที่ได้ขึ้นสู่อวกาศ แต่ตอนนี้การปล่อยกระสวยอวกาศเป็นครั้งแรกของเธอในตำแหน่งใหม่กลับลงเอยด้วยโศกนาฏกรรม หลังจากที่แจ้งข่าวไปยังลูกเรือบนสถานีอวกาศและปลอบโยนครอบครัวของนักบินอวกาศที่เสียชีวิตแล้ว เธอก็ตั้งใจแน่วแน่ที่จะหาคำตอบว่าจะป้องกันไม่ให้ภัยพิบัติแบบนี้เกิดขึ้นอีกได้อย่างไร
โอโชอาสังเกตว่าในองค์การนาซา วัฒนธรรมแบบมุ่งเน้นผลงานกำลังบั่นทอนความปลอดภัยทางจิตใจ "ผู้คนภาคภูมิใจในความเชี่ยวชาญและความเป็นเลิศด้านวิศวกรรมของตัวเอง" เธอบอกผม "พวกเขากลัวว่าความเชี่ยวชาญของตัวเองจะถูกตั้งคำถามในลักษณะที่ทำให้พวกเขารู้สึกอับอาย นั่นคือความกลัวพื้นฐานของการดูเหมือนคนโง่ การตั้งคำถามที่คนอื่นเมินเฉย หรือการที่ใครสักคนบอกว่าคุณไม่รู้ว่าตัวเองกำลังพูดเรื่องอะไร" เพื่อต่อสู้กับปัญหาดังกล่าวและผลักดันให้เกิดวัฒนธรรมแห่งการเรียนรู้ โอโชอาจึงเริ่มพกกระดาษแข็งขนาด 3×5 ไว้ในกระเป๋า
ซึ่งระบุคำถามที่เธอจะถามเกี่ยวกับการปล่อยกระสวยอวกาศทุกครั้งและการตัดสินใจที่สำคัญด้านการปฏิบัติงาน กระดาษแข็งดังกล่าวประกอบไปด้วยคำถามต่อไปนี้
- ●อะไรทำให้คุณมีสมมุติฐานแบบนั้น ทำไมคุณถึงคิดว่ามันถูกต้อง แล้วจะเกิดอะไรขึ้นถ้ามันผิด
- ●อะไรคือความไม่แน่นอนในการวิเคราะห์ของคุณ
- ●ฉันเข้าใจข้อดีของคำแนะนำของคุณ ว่าแต่ข้อเสียคืออะไร
แต่หลังจากนั้นสิบปีนาซาก็ต้องเรียนรู้บทเรียนเดิมเกี่ยวกับการคิดทบทวนอีกครั้ง คราวนี้เป็นเรื่องของชุดอวกาศ เมื่อผู้ควบคุมการบินรู้ข่าวเรื่องหยดน้ำในหมวกนิรภัยของลูกา ปาร์ติมาโน พวกเขาก็ตั้งสมมุติฐานที่ผิดพลาดถึงสองข้อ นั่นคือ สาเหตุมาจากถุงน้ำดื่ม และผลกระทบของหยดน้ำนั้นไม่ได้สลักสำคัญอะไร จนกระทั่งเมื่อปาร์มิตาโนตกอยู่ในอันตรายตอนเดินอวกาศครั้งที่สอง พวกเขาจึงเพิ่งเริ่มตั้งคำถามว่าสมมุติฐานเหล่านั้นผิดหรือไม่
เมื่อวิศวกรชื่อคริส แฮนเซน เข้ารับตำแหน่งเป็นผู้จัดการสำนักงานกิจกรรมนอกยานอวกาศ เขาได้เริ่มสร้างบรรทัดฐานของการตั้งคำถามแบบเดียวกับโอโชอา เขากล่าวว่า "คำถามเดียวที่ใครก็ตามต้องถามก็คือ คุณรู้ได้อย่างไรว่าถุงน้ำดื่มรั่ว แล้วคำตอบที่ได้ก็จะเป็น เพราะมีคนบอกเรา ซึ่งคำตอบนั้นควรจะเป็นสัญญาณเตือนและทำให้พวกเขาใช้เวลาสิบนาทีในการตรวจสอบ แต่กลับไม่มีใครตั้งคำถามเลย กรณีของกระสวยอวกาศโคลัมเบียก็เช่นเดียวกัน บริษัทโบอิงเข้ามาและบอกว่าเราคิดว่าเรารู้ว่าแผ่นโฟมนี้ทำงานยังไง แต่ถ้ามีใครสักคน
ถามขึ้นมาว่าพวกเขารู้ได้อย่างไร ก็คงไม่มีใครสามารถตอบคำถามนั้นได้"
คุณรู้ได้อย่างไรถือเป็นคำถามที่เราต้องถามให้บ่อยขึ้น ไม่ว่าจะถามตัวเองหรือคนอื่น ประเด็นสำคัญอยู่ที่ความตรงไปตรงมา มันไม่ใช่การตำหนิ แต่เป็นการแสดงความสงสัยและความอยากรู้อยากเห็นอย่างตรงไปตรงมา แถมยังไม่กระตุ้นให้ผู้คนตั้งท่าปกป้องตัวเองด้วย เอลเลน โอโชอา ไม่กลัวที่จะถามคำถามนั้น แต่เธอเป็นนักบินอวกาศที่จบปริญญาเอกด้านวิศวกรรมและดำรงตำแหน่งผู้นำระดับสูง ทว่าสำหรับคนจำมากในองค์กรหลายแห่ง คำถามนี้อาจให้ความรู้สึกเหมือนเป็นสะพานที่ไกลเกินเอื้อม การสร้างความปลอดภัยทางจิตใจเป็นเรื่องที่พูดง่าย
แต่ทำยาก ผมจึงเริ่มต้นศึกษาว่าผู้นำจะสร้างมันขึ้นมาได้อย่างไร
ขอบคุณครับ
- 9
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
