การป้องกันอุบัติเหตุโดยอาศัยทฤษฎี HFACS
ด้วยภารกิจบินแต่ละภาระกิจต้องเกี่ยวข้องกับบุคคลหลายฝ่าย ดังนั้น การป้องกันอุบัติเหตุจึงอาศัยทฤษฎีมาช่วยในการปิดช่องว่างหรือโอกาสของอุบัติเหตุ โดนทฤษฎีหนึ่งที่ถูกนำใช้แพร่หลายไม่เพียงแต่ในภาคอุตสาหกรรม หากแต่ยังนำช่วยวิเคราะห์ทางด้านการบินด้วยนั่นคือ ทฤษฏี HFACS
ทฤษฎีดังกล่าวมีที่มาจาก Human factors analysis and classification system ซึ่งอธิบายความล้มเหลวที่เกิดขึ้นเกิดจากระบบแบบซ่อนเร้น (latent) และแบบปรากฏ (active) โดยครอบคลุมความผิดพลาดของมนุษย์ในทุกมิติ ตั้งแต่ปัจจัยแวดล้อม รวมถึงความล้มเหลวขององค์กร โดยไม่มุ่งเน้นในความผิดพลาดของนักบินแต่เพียงผู้เดียว ซึ่งหลักการของ HFACS นั้น มีหลักการอยู่ 5 ข้อ คือ
หลักการข้อที่ 1 การบินก็เหมือนกับการผลิตที่ซับซ้อนอื่นๆ กรอบงานที่ใช้อธิบายระบบการผลิตก็สามารถนำมาอธิบายการปฏิบัติการบินได้
หลักการข้อที่ 2 ไม่สามารถหยุดยังความผิดพลาดของมนุษย์ในระบบได้ มนุษย์ย่อมมีข้อผิดพลาด
หลักการข้อที่ 3 การกล่าวโทษความผิดพลาดเป็นของนักบินก็เหมือนกับการโยนความผิดว่าเป็นความบกพร่องของเครื่องยนต์ซึ่งลูกเรือมักทำหน้าที่ด่านสุดท้ายที่หยุดกระบวนการของอุบัติเหตุ เมื่อความผิดพลาดเกิดขึ้นก็เป็นเพียงปัญหาพื้นฐานของระบบ
หลักการข้อที่ 4 อุบัติเหตุไม่ว่าจะเล็กน้อยเพียงใดก็ถือเป็นความล้อมเหลวของระบบ
หลักการข้อที่ 5 การสอบสวนอุบัติเหตุและการป้องกันความผิดพลาดต้องดำเนินไปพร้อมกัน
สำหรับ Model ที่นำมาวิเคราะห์ความผิดพลาดของระบบตามแบบ HFACS นั้น ได้นำ Swiss cheese Model ของ Reason มาใช้วิเคราะห์และอธิบายทั้งปัจจัยซ่อนเร้น (latent) และแบบปรากฏ (active) โดยอธิบายเปรียบเทียบกับรูของเนยแข็ง ซึ่งความล้มเหลวในระบบนั้น แบ่งเป็น 4 ระดับ คือ
ภาพ Sweet cheese Model ที่มา HFACS, Inc.(n.d.). The HFACS Framework.
https://www.hfacs.com/hfacs-framework.html
1. การกระทำที่ไม่ปลอดภัย Unsafe act ซึ่งแบ่งออกเป็น 2 ประเภท คือ
1.1 การกระทำผิดพลาด หรือ Error คือ ความผิดพลาดที่เกิดจากการ ตัดสินใจที่ผิดพลาด ความผิดพลาดจากขาดทักษะ และความผิดพลาดจากความบกพร่องของการรับรู้
1.2 การฝ่าฝืน หรือ Violation คือ ความผิดพลาดที่เกิดจากการจงใจละเมิดกฎที่กำหนด
2. สภาวะที่ไม่ปลอดภัยของผู้ปฏิบัติ Precondition for unsafe act เป็นสภาวะซ่อนเร้นของนักบินที่มีผลต่อการทำงาน แบ่งเป็น
2.1 สภาวะของผู้ปฏิบัติงานเอง เช่น สภาพจิตใจที่เป็นลบ สภาพทางสรีระที่เป็นลบ และ ข้อจำกัดทางกายและจิตใจ
2.2 ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับบุคคล เช่น การบริหารทรัพยากรบุคคลที่ผิดพลาด และความพร้อมของบุคคล
2.3 ปัจจัยแวดล้อม เช่น สิ่งแวดล้อมทางกายภาพที่มีผลต่อการปฏิบัติงาน และ สิ่งแวดล้อมทางเทคนิคไม่ว่าจะเป็นการออกแบบเครื่องมือ การออกแบบอากาศยาน หรือเครื่องมือ
3. การกำกับดูแลที่ไม่ปลอดภัย Unsafe supervision ซึ่งสามารถแยกรายละเอียดได้ คือ
3.1 การกำกับดูแลที่ไม่เพียงพอ
3.2 การวางแผนการปฏิบัติงานที่ไม่เหมาะสม
3.3 ความล้มเหลวในการแก้ปัญหา เช่น การขาดแคลนอุปกรณ์ ขาดการฝึกฝนที่เกี่ยวข้องกับความปลอดภัย
3.4 การฝ่าฝืนการกำกับดูแล ซึ่งเป็นกรณีที่ผู้กำกับดูแลไม่ยึดตามกฎระเบียบเสียเอง
4. ปัจจัยองค์กร ซึ่งแยกรายละเอียดได้ ดังนี้
4.1 การจัดการทรัพยากร ซึ่งเกี่ยวข้องกับการบริหารทรัพยากรบุคคล งบประมาณ และ เครื่องมือ เช่น การคัดเลือกบุคคลเข้ามาปฏิบัติงาน การลดค่าใช้จ่ายหรือการขาดแคลนงบประมาณ รวมถึงการออกแบบอุปกรณ์หรือพื้นที่ปฏิบัติงาน
4.2 สภาพและบรรยากาศองค์กร ซึ่งเกี่ยวข้องกับ โครงสร้างองค์กร นโยบาย และวัฒนธรรมองค์กร เช่น วัฒนธรรมองค์กรที่เกิดความขัดแย้ง หรือ รูปแบบการบังคับบัญชาที่รวมอำนาจอาจส่งผลถึงความปลอดภัย
4.3 ขบวนการปฏิบัติงาน ซึ่งเกี่ยวข้องกับ การปฏิบัติงาน ขั้นตอนการปฏิบัติงาน และการตรวจตรา เช่น ความกดดันเรื่องเวลา มาตรฐานการปฏิบัติ การบริหารความเสี่ยง
โดยปัจจัยที่กล่าวมาทั้งหมดมีทั้งปัจจัยแบบซ่อนเร้น (latent) และแบบปรากฏ (active) ซึ่ง ในฐานะผู้ปฏิบัติงานจึงควรนำปัจจัยดังกล่าวมาวิเคราะห์ว่ามีสิ่งใดที่เป็นความเสี่ยงที่เห็นชัดหรือสิ่งนั้นเป็นความเสี่ยงที่ซ่อนเร้นอยู่ในองค์กรหรือไม่ เพื่อกำหนดวิธีการในการปิดช่องว่างของเนยแข็งไม่ให้รูของเนยเเข็งดังกล่าวมาตรงกัน อันเป็นการปิดโอกาสของการเกิดอุบัติเหตุต่างๆ
🚁🚁🚁🚁ที่มา กรมการแพทย์ทหารอากาศ. (2551). การวิเคราะห์และป้องกันอากาศยานอุบัติเหตุตามรูปแบบ HFACS. จิตวิทยาการบิน. (น.140-150). ปทุมธานี: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยธรรมศาสต
- 6
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
