SYNCOPE
มาดูเคสที่น่าสนใจกัน เวลาเจอคนเป็นลม เราจะนึกถึงอะไรได้
ชายอายุ 60 ปี
Underlying disease
1.Severe calcified/bicuspid AS S/P AVR tissue valve, CABG x 1 (LITA to LAD) 2563
2.DM, HT, DLP, gout
มาด้วย
1 สัปดาห์ก่อนมารพ. สังเกตว่าปัสสาวะออกลดลงมาก เดิมปัสสาวะมากกว่า 10 ครั้ง/วัน ปัสสาวะสีเหลืองเข้ม ไม่มีเลือด/ตะกอนปน ไม่ต้องเบ่งเวลาปัสสาวะ ไม่ปวดบั้นเอว/ท้องน้อย ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีไข้
4 วันก่อนมารพ. รู้สึกเหนื่อย หายใจไม่อิ่ม no orthopnea/no PND ไม่ได้ไปรักษาที่ใด
6 ชม.ก่อนมารพ. (4.00 น.) ตื่นนอน กำลังจะลุกขึ้น มีหน้ามืด วิงเวียน แล้ววูบหมดสติไป จำเหตุการณ์ไม่ได้ ไม่ทราบว่าวูบไปนานเท่าไหร่ ผู้ป่วยตื่นเอง ก่อนวูบไม่มีใจสั่น ไม่เจ็บหน้าอก รู้สึกเหนื่อยมากจึงมารพ.
Current medication:
Amlodipine(10) 1x1 po pc
Metformin(850) 1x2 po pc
Atorvastatin(40) 1x1 po hs
Aspirin(100) 1x1 po pc
Digoxin(0.25) 0.5x1 po pc
Dapagliflozin(10) 1x1 po pc
Furosemide(40) 1x2 po pc
Nebivolol(5) 1x1 po pc
Spironolactone(25) 1x1 po pc
Valsartan(80) 1x1 po pc
Physical examination:
BP 125/58 ท่านอน 100/45 ท่านั่ง , HR 64 (on TPM), RR 20, BT 37, SpO2 98%
GA : Obese Man, intubated, good consciousness
HEENT : not pale, no jaundice,dry lip
Heart &Lung : normal
Extremities : no pitting edema
Neuro : grossly intact
มา approach กันเรื่อง syncope
นึกถึงในกลุ่ม orthostatic hypotension มากที่สุด เนื่องจากหมดสติหลังเปลี่ยนท่า ร่วมกับความดันโลหิตลดลงหลังเปลี่ยนจากท่านอนเป็นท่านั่ง
สาเหตุที่นึกถึงมากที่สุด
-volume depletion นึกถึงจาก overdiuresis เนื่องจากมี sign dehydration ซึ่งทำให้เกิด pre-renal AKI แล้วทำให้ปัสสาวะออกลดลงเหมือนในผู้ป่วยรายนี้ได้
-drug induce มีvasodilator (amlodipine), diuretic (furosemide,spironolactone)
-autonomic failure คนนี้มีDM
ส่วน reflex syncope นึกถึงน้อย เพราะ
-vasovagal ปกติ mediated by emotion ซึ่งคนนี้ไม่มี
-situational ไม่มีสถานการณ์ที่กระตุ้น เช่น GI stimulate, sneeze
ส่วน cardiac syncope
คนนี้ไม่มี clue
กลุ่ม non cardiac : massive PE, aortic dissection, PHT
กลุ่ม cardiac : arrhythmia(Brady,Tachy) / structural (endo/myo/pericardium)
ต่อไปส่ง blood chem confirm AKI ว่าจะใช่แบบที่คิดรึป่าว?
ABG PH 7.29 pCO2 25 pO2 150 lactate 111
BUN 60 Cr 8.5 Na 138 K 6.4 CO2 11 Cl 90 Ca 9.7 P 6.6 Mg 2.4
No urine (anuria)
U/S bedside no hydronephrosis, empty bladder
แปลผลคนนี้สรุปมี wide gap metabolic acidosis with metabolic alkalosis
นึกถึงสาเหตุจาก MALA (metformin associated lactic acidosis) มากที่สุด
PATHOPHYSIOLOGY : metformin ถูกuptake เข้าhepatocyte แล้วไป inhibit mitochondrial electron complex 1 in mitochrondia หลังจากนั้นไปทำให้เกิด intracellular signal ทำให้ lactate production จากตับมากขึ้น ลดhepatic gluconeogenesis แต่ปกติตับจะขับlactateได้ดี ดังนั้นต้องมี eventอื่นร่วมด้วย เช่น renal failure, shock/sepsis
ซึ่งคนนี้มี AKI with complication คือhyperkalemia นึกถึงจาก prerenal (hypovolemia, renal vasoconstriction from ARB) อาจจะมี ischemic ATN from prolong prerenal ร่วมด้วย
HW0291
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
