ทำไมยารักษาโรคสมองเสื่อมจึงทำได้ยากมาก?
มีข่าวใหญ่เมื่อเดือนกรกฎาคม 2023 ที่ผ่านมานี้เอง
Leqembi เป็นยาที่บริษัท Eisai ร่วมกับ Biogen ได้รับอนุญาตจาก อย. ของสหรัฐ (FDA) ให้จำหน่ายยาชะลออาการสมองเสื่อมในผู้ป่วยโรคอัลไซเมอร์ได้
ยาตัวนี้มีผลการทดลองระดับคลินิกพบว่า ผู้ป่วยที่ยังอยู่ในระยะมีอาการเพียงอ่อน ๆ หรืออยู่ในระยะเริ่มต้น ยานี้จะสามารถหน่วงเวลาการทำลายสมองออกไปได้ 5 เดือน
ในวันที่มีข่าวนี้ออกมา มีทั้งเสียงสรรเสริญ และข้อเตือนให้ระมัดระวัง
นอกจากสนนราคาที่ปาเข้าไปเกือบ 1 ล้านบาทต่อปี (เพราะต้องให้ยาต่อเนื่อง) เทียบกับผลที่ได้ดูเหมือนจะเล็กน้อยแล้ว
ยานี้ยังมีผลข้างเคียงอย่างแรง อาจทำให้เกิดอาการสมองบวม และเลือดออกในสมอง ส่งผลให้เกิดอาการชักและเสียชีวิตได้
นี่คือความคืบหน้าล่าสุดของวงการยารักษาโรคทางสมองและระบบประสาท
ยังมีโรคอีกหลายอย่างที่ก่อความผิดปกติบางประการต่อสภาพทางจิต ระบบประสาทและสมอง นอกจากโรคอัลไซเมอร์ก็เช่น โรคพาร์กินสัน และโรคจิตเภทอื่นที่เราเคยได้ยินชื่อกัน
น่าประหลาดว่า มียาใหม่ ๆ ออกสู่ตลาดน้อยมาก และบริษัทยาส่วนใหญ่ก็เริ่มถอนตัวออกจากการวิจัยพัฒนายาใหม่ที่จะรักษาโรคทางสมองไปมากแล้ว
เราจะมาหาสาเหตุกันว่า ทำไมบริษัทยาถึงพากันถอยจากเภสัชภัณฑ์ใหม่ ๆ สำหรับโรคที่เปลี่ยนแปลงชีวิตได้โดยสิ้นเชิงขนาดนี้
ด่านที่ 1 "ความยากในการพัฒนายา เพราะวินิจฉัยให้แม่นยำได้ยาก"
การศึกษาสมองไม่ใช่เรื่องง่าย
แค่เพียงแค่จะเรียนรู้ว่าสมองในยามปกติทำงานอย่างไร ก็เป็นปริศนาที่ยิ่งใหญ่มากแล้ว ยิ่งพอมีสิ่งผิดปกติเกิดขึ้น เช่น ในภาวะสมองเสื่อมหรือซึมเศร้า ก็ยิ่งมีปริศนาต่าง ๆ ตามมาอีกมากมาย
ถ้าลองเทียบกับปริมาณยาใหม่สำหรับโรคอื่นๆ ที่ออกสู่ท้องตลาดเรื่อย ๆ ก็จะเห็นความแตกต่างที่ใหญ่หลวง
เช่น ในขณะที่อุตสาหกรรมชีววิทยาศาสตร์ (อุตสาหกรรมยา) มีโครงการค้นหายารักษาโรคมะเร็ง โรคภูมิต้านทานตนเอง และโรคอีกมากมาย รวมกันจำนวนหลายร้อยหรือหลายพันโครงการ
แต่กลับมีโครงการค้นหายารักษาโรคสมองและระบบประสาทที่จริงจังเพียงไม่กี่โครงการ
สถานการณ์ที่เราเห็นเป็นแบบนี้ เกิดขึ้นเพราะที่ผ่านมา อุตสาหกรรมยาเคยคิดค้นและพัฒนายาด้านจิตเวชออกมาได้โดยแทบไม่รู้กลไกใดๆ
ในอดีตการค้นพบยาประเภทนี้มักเกิดขึ้นโดยบังเอิญ หรือจากการทดลองยาที่ไม่ได้มีขนาดการทดลองใหญ่มากนัก (จำนวนคนไข้น้อย)
แต่ทว่าจะพึ่งพาความบังเอิญไปตลอดก็คงไม่ใช่กลยุทธ์ที่ดีที่สุด
สำหรับความเจ็บป่วยทางจิตเวช เรายังไม่มีการตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์ที่เป็นภววิสัย
Steve Hyman ผู้อำนวยการศูนย์วิจัยจิตเวชสแตนลีย์ที่ Broad Institute
ยาประเภทนี้เฟื่องฟูในทศวรรษที่ 1960 ซึ่งเป็นยุคของ Valium พอถึงช่วงปลายทศวรรษที่ 80 และ 90 ก็เป็นยุคของ Prozac เอาเข้าจริง ๆ แล้ว ยาต้านโรคจิตเภทเคยเป็นผู้สร้างรายได้มหาศาลให้กับร้านขายยาในประเทศที่พัฒนาแล้ว
ในยุคหลัง ๆ มานี้ เมื่อผู้จ่ายเงิน (ประกันสุขภาพของรัฐและเอกชน) รวมทั้งหน่วยงานกำกับดูแล เริ่มเข้มงวดกับประสิทธิภาพมากขึ้น นั่นคือต้องการยาที่ออกฤทธิ์ดีขึ้น (ซึ่งก็ต้องเป็นยานวัตกรรมที่ใหม่จริงๆ) และยาที่ปลอดภัยกว่า
จากนั้นการค้นพบยาใหม่ก็ช้าลงจนหยุดแทบชะงัก
ไม่ค่อยมีใครรู้ว่าควรต้องทำอย่างไรดี พอเป็นอย่างนี้อุตสาหกรรมยาในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา จึงหันไปทำกำไรกับยาชนิดอื่น ไม่เน้นการพัฒนายาสำหรับด้านจิตเวช
เพราะก่อนที่จะลงทุนงบประมาณมหาศาลเพื่อค้นหาและพัฒนายาใหม่ ถ้าจะไม่หวังพึ่งความบังเอิญ วิธีการอธิบายและวินิจฉัยโรคเหล่านี้ในระดับคลินิกก็จะต้องชัดเจนด้วย จะได้พัฒนาวิธีการรักษาได้ถูกทิศถูกทาง
แต่นี่เป็นปัญหาใหญ่
เพราะอะไร?
เชื่อไหมว่าปัจจุบันนี้ในศตวรรษที่ 21 สำหรับความเจ็บป่วยทางจิตเวช เรายังไม่มีการตรวจวินิจฉัยทางการแพทย์ที่เป็นภววิสัย (objective) คืออยู่บนพื้นฐานของข้อเท็จจริง และปราศจากการตัดสินโดยบุคคล ที่อาจมีอคติหรือผิดพลาดได้
อย่างโรคทั่วไปอื่น ๆ เช่น โรคมะเร็งหรือเบาหวาน เรายังสามารถวัดร่องรอยจากการเจาะเลือดตรวจได้
แต่โรคทางสมองทำไม่ได้อย่างนั้น วงการแพทย์จึงใช้วิธีทำเป็นรายการตรวจสอบโรคจากการสอบถามหรือสังเกตอาการที่แสดงออกมาโดยคนไข้แทน เรียกว่า DSM (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Illnesses)
DSM เป็นคู่มือสำหรับแพทย์ ที่อธิบายคำจำกัดความโดยละเอียดเกี่ยวกับสุขภาพจิตและสภาวะที่เกี่ยวข้องกับสมอง นอกจากนี้ยังให้รายละเอียดและตัวอย่างของสัญญาณและอาการของโรคด้วย
ซึ่งฉบับที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน ก็มีพื้นฐานมาจากความรู้ทางวิทยาศาสตร์และวิธีปฏิบัติในอดีตช่วงทศวรรษปี 1960 ก่อนที่ศาสตร์ด้านประสาทวิทยาจะก่อตัวขึ้น ก่อนที่จะมีองค์ความรู้อย่างพันธุศาสตร์ด้านการแพทย์ หรือเทคโนโลยีอย่าง MRI
การวินิจฉัยยุคนั้นขึ้นอยู่กับคำอธิบายทางคลินิก ประวัติของผู้ป่วย และสิ่งที่แพทย์ลงความเห็น แต่ไม่มีความเป็นภววิสัยใด ๆ เนื้อหาเต็มไปด้วยความซับซ้อนยุ่งเหยิง และอาจจะผิดมากกว่าถูกก็ได้
สำหรับแพทย์ที่อยากจะรักษาคนไข้ ก็จะไม่รู้ว่ากลไกทางชีววิทยาพื้นฐานที่ซ่อนอยู่ภายใน สำหรับคนไข้แต่ละคนนั้นเหมือนกันหรือต่างกัน แม้แต่เป้าหมายการรักษาก็ไม่แน่ใจว่าเป็นสิ่งเดียวกันสำหรับคนไข้แต่ละคนหรือไม่
ด่านที่ 2 "อุปสรรคในการเข้าใจกลไกการเกิดโรคในระดับบุคคล"
ในชั่วชีวิตของชาวอเมริกัน และชาวยุโรปส่วนใหญ่ มีความเสี่ยงราว 20% ที่จะเป็นโรคซึมเศร้าบางอย่าง ที่ควรได้รับการบำบัดรักษา
โรคอะไรก็ตามที่ส่งผลกระทบต่อผู้คนในเปอร์เซ็นต์ที่สูงขนาดนั้น ย่อมจะมีความหลากหลายอย่างมากระหว่างแต่ละเคส เช่นบางคนมีอาการซึมเศร้าครั้งแรกเมื่อตอนเป็นเด็ก แต่บางคนก็อาจเป็นได้เมื่ออายุมากขึ้น และบางครั้งถึงขั้นเป็นโรคอัลไซเมอร์
ระบบวินิจฉัย version ปัจจุบัน ซึ่งก็คือ DSM-5 ใช้เกณฑ์รวินิจฉัยแบบเดียวกันต่อคนไข้ทุกคน แต่ความจริงเรารู้น้อยมาก ขณะนี้มีคนจำนวนมากอยู่ในระหว่างการทดลองทางคลินิก ซึ่งในแต่ละรายก็มีชีววิทยาพื้นฐานของร่างกายที่แตกต่างกันออกไป แต่เราไม่มีทางรู้ได้เลย
แล้วอย่างนี้จะคิดค้น พัฒนายาออกมากันได้อย่างไร?
นักวิจัยพยายามบอกว่า งั้นเรามาเร่งทำความเข้าใจกลไกการเกิดโรคกันดีกว่า อย่างแรกจะต้องหาทางระบุตัวบ่งชี้ทางชีวภาพ (biomarkers) ที่จะช่วยให้การวินิจฉัยปราศจากอคติ และสามารถวัดผลได้ต่อเนื่องในแต่ละกลุ่มประชากรที่แตกต่างกัน
นี่จะช่วยเราในค้นพบ "เป้า" ของยาที่จะเข้าไปจัดการรักษา
แต่พอถึงเวลาจะทำจริง ๆ ก็มีอุปสรรคกีดขวางมากมายในการไปถึงจุดนั้น หลายเรื่องเป็นโจทย์ใหญ่ในทางวิทยาศาสตร์ล้วน ๆ ที่กล่าวมาก็คือเพียงบางส่วน
ปัญหาใหญ่ที่สุดข้อหนึ่งก็คือ เรายังขาดความหลากหลาย (ทางพันธุกรรม) ในผู้ป่วย และขาดความหลากหลายของโครงการวิจัยทดลองยาในมนุษย์ด้วย
อุปสรรคนี้กำลังส่งผลเสียต่อพัฒนาการรักษาโรคทางระบบประสาทและจิตเวชอย่างไรหรือ?
ต้องเริ่มต้นจากการขาดความหลากหลายของพันธุกรรมทางการแพทย์ เพราะจริง ๆ แล้วข้อมูลฐานพันธุกรรมทางการแพทย์มากกว่า 90% มาจากคนเชื้อสายยุโรป
ทั้งที่เรามีหลักฐานชัดว่า "กลไก" ที่ก่อโรคไม่ได้แตกต่างกันแม้ในคนที่มีเชื้อชาติต่างกัน แต่ "ตัวบ่งชี้ทางพันธุกรรม" ที่บ่งชี้ถึงความเจ็บป่วยเหล่านั้นก็ยังแตกต่างกันอยู่ดี
ดังนั้น พอใช้การทดสอบทางพันธุกรรมแบบตีขลุม (มีชื่อเรียกว่า "polygenic risk score") กับกลุ่มประชากรผิวขาว ก็จะได้ผลค่อนข้างแม่นยำ แม้ยังไม่สมบูรณ์แต่ก็ค่อนข้างดี ครั้นพอเอาไปใช้กับคนผิวดำ การทดสอบทางพันธุกรรมแบบนี้จะให้ผลที่แทบเชื่อถือไม่ได้เลย
เวลาพูดว่า "ยารักษาโรคเฉพาะบุคคล" หรือ "การแพทย์เฉพาะบุคคล" คนมักเข้าใจว่าหมายถึงความเฉพาะเจาะจงที่ชัดขนาดเห็นความแตกต่างระหว่างตัวเองกับเพื่อนบ้าน แต่เอาเข้าจริงแล้ว มีประชากรโลกอีกประมาณ 80% ที่แค่จะให้บริการดี ๆ เรายังทำให้ไม่ได้เลย เพราะเรายังไม่ได้ทำการบ้านในแง่ของพันธุศาสตร์การแพทย์ให้ดี
โครงการ Genomic Thailand เมื่อตอนที่ริเริ่มขึ้นก็ตั้งเป้าตอบโจทย์เรื่องการแปลผลการวินิจฉัยให้แม่นยำสำหรับคนไทย จะได้รักษาได้แบบเฉพาะบุคคลในบ้านเรา เพื่อให้เกิดความเสมอภาค และให้แน่ใจว่าทุกคนจะได้รับประโยชน์จากวิทยาศาสตร์
ด่านที่ 3 "ปัญหาในการทดลองทางวิทยาศาสตร์"
จริงๆ แล้ว สมองของมนุษย์ เป็นอวัยวะที่ซับซ้อนที่สุดของเรา นี่คือปัญหาใหญ่ในสาขาจิตเวชศาสตร์และประสาทวิทยาอีกข้อหนึ่ง
อย่าลืมว่าเราไม่สามารถเข้าไปเอาเนื้อเยื่อสมองออกมาได้ ใช่แล้ว อยู่ ๆ จะไปตัดชิ้นเนื้อสมองใครสักคนได้อย่างไร
ถึงแม้แพทย์ตัดชิ้นเนื้องอกในสมองที่เป็นเนื้อร้าย แต่ก็ไม่ใช่จะเอาเนื้อเยื่อสมองที่อยากศึกษาออกมาตรวจได้ง่ายๆ เลย
ลองเทียบกันดู แม้ว่ามะเร็งเป็นโรคที่ยากและซับซ้อน แต่ศัลยแพทย์ก็สามารถจะตัดชิ้นเนื้อส่งมอบให้กับนักวิทยาศาสตร์ได้ จากนั้นนักวิทยาศาสตร์ก็จะสามารถหาลำดับ DNA ของชิ้นเนื้องอก และค้นหาการกลายพันธุ์ทั้งหมดที่เกิดขึ้นในนั้นได้
แต่เราไม่สามารถทำแบบเดียวกันกับโรคทางสมองได้โดยง่าย ดังนั้นเราจึงจำเป็นต้องสร้างแบบจำลองที่ไม่สมบูรณ์
แต่สัตว์ทดลองที่มักถูกใช้เป็นโมเดลศึกษาโรคทั่วไป กรณีนี้ก็ใช้ไม่ได้ เพราะสัตว์ไม่เคยได้รับอะไรที่เรียกว่าความเจ็บป่วยทางจิตเวชหรือโรคทางระบบประสาทส่วนใหญ่เลย
จะใช้วิธีการวิจัยด้วยเซลล์ที่เพาะเลี้ยงขึ้นมา พวกนั้นก็ใช้ได้ดีสำหรับเรื่องพันธุกรรม แต่เซลล์มันไม่มีสมอง นี่แหละทำให้เรื่องมันยากจริงๆ
"ไบโอมาร์เกอร์เป็นความหวังหรือไม่"
ทีนี้หันมาดูเรื่องไบโอมาร์คเกอร์กันสักหน่อย
ไบโอมาร์เกอร์ (biomarkers) คือร่องรอยของสิ่งที่เราอยากตรวจให้พบในร่างกาย เช่น ในกรณีของโรคเบาหวาน ร่องรอยนี้ก็จะดูได้จากปริมาณน้ำตาลในเลือดที่ผิดปกติ หรือดูจากอินซูลินที่หลั่งออกมาในเลือด
โดยทั่วไป ไบโอมาร์เกอร์อาจจะเป็นโปรตีน เซลล์ หรือชิ้นส่วน DNA หรือ RNA ฯลฯ ที่จะบ่งชี้ไปยังสถานการณ์ที่เราอยากรู้ แต่วัดตรง ๆ ได้ยาก แต่ถ้าเราวัดเป็นเชิงปริมาณออกมาได้ ก็จะทำให้เราสามารถสืบสาวราวเรื่องไปถึงระดับพัฒนาการของโรคที่เราสนใจ
สำหรับโรคอัลไซเมอร์ การทดลองทางคลินิกในครั้งแรกๆ เน้นไปที่อะไมลอยด์ ที่ก็ล้มเหลวอย่างไม่เป็นท่า และเมื่อนำชิ้นเนื้อจากผู้ป่วยที่อยู่ในการทดลองคราวนั้นมาตรวจ ก็ปรากฎว่า 30% ของผู้ป่วยทั้งหมดไม่มีอะไมลอยด์ในสมอง นั่นคือพวกเขาไม่ได้เป็นโรคอัลไซเมอร์ แต่มีภาวะสมองเสื่อมในรูปแบบอื่น
แม้แต่แพทย์นักวิจัยคลินิกที่เก่งที่สุด ก็ยังไม่สามารถตรวจร่างกายผู้ป่วยแล้วบอกได้ว่าใครมีพยาธิสภาพแบบใด
จิตเวชศาสตร์ในสถานการณ์จริงเป็นแบบนั้น ส่วนใหญ่มักแย่กว่านั้นมากด้วย
ดังนั้นในกรณีโรคอัลไซเมอร์ ผู้วิจัยจึงเริ่มที่จะตรวจดูน้ำในไขสันหลังก่อน นี่คือของเหลวที่อาบสมอง ขณะนี้ระบุได้แล้วว่า เมื่อโรคอัลไซเมอร์เริ่มแพร่ขยาย จริง ๆ แล้วเปปไทด์อะไมลอยด์จะลดลง
หมายความว่าอะไมลอยด์ในน้ำไขสันหลังมีน้อยลง แต่มันกลับไปสะสมอยู่ในแผ่นอะไมลอยด์ (amyloid plagues) ในสมอง แล้วโปรตีนที่สร้างความเสียหายอีกชนิดหนึ่งที่เรียกว่า "เทา (tau)" ก็ค่อยเริ่มเพิ่มปริมาณขึ้น
ตอนนี้เรามีไบโอมาร์เกอร์ทำนองนี้มากขึ้นเรื่อย ๆ และถ้าถึงวันที่ตรวจโรคอัลไซเมอร์ได้ง่ายเหมือนตรวจเลือด เราพร้อมกันหรือยังทุกคน?
อาจจะถูกถามกลับว่า แล้วการบำบัดรักษาในวันนี้ล่ะ ดีพอแล้วหรือยัง? คำตอบก็คืออาจจะยัง คงต้องรอเวลา แต่อย่างน้อยเราก็เริ่มจะสามารถตรวจวินิจฉัยภาวะทางจิตเวช (psychiatry) ได้ดีขึ้นจากการดูไบโอมาร์เกอร์ที่เป็นของเหลวอย่างน้ำไขสันหลังนี้ แค่นี้ก็จะเป็นประโยชน์อย่างมากสำหรับการรักษาต่อไป
สำหรับโรคอื่นๆ เช่นภาวะซึมเศร้าและวิตกกังวล ตัวชี้วัดทางชีวภาพอาจมาจากการถ่ายภาพสมองได้เหมือนกัน เพราะเราจะเห็นความผิดปกติได้เลย
สุดท้ายแล้วสิ่งที่เราต้องการคือร่องรอยที่วัดได้และแม่นยำ ช่วยให้วินิจฉัยได้ชัดเจนปราศจากข้อสงสัยและอคติ เทคโนโลยีในปัจจุบัน ก็น่าจะต่อยอดไปถึงระดับความพร้อมที่พอเพียง ในการนำอุตสาหกรรมชีววิทยาศาสตร์กลับมาสนใจวิทยาศาสตร์สมอง (brain science) มากขึ้นเรื่อยๆ
"แล้วจะเกิดอะไรขึ้นต่อไปในอนาคต"
มีโครงการใหญ่อยู่สองประเภท หนึ่งคือบรรดาโครงการศึกษาเทคโนโลยีขั้นสูงที่ช่วยให้เราเข้าใจชีววิทยาของสมองซึ่งจะเป็นรากฐานที่สำคัญสำหรับการทำงานต่อไป ตอนนี้นักวิจัยมีการศึกษาโรคจิตเภทและโรคไบโพลาร์และออทิสติกในสถานที่ต่างๆ ในแอฟริกาตะวันออกและแอฟริกาใต้
จากมุมมองของชีววิทยาสมอง ข่าวดีคือขณะนี้มีโครงการที่สำคัญมาก เรียกว่า BRAIN Initiative ซึ่งได้รับการสนับสนุนจากหน่วยงานรัฐของหลายประเทศ
สิ่งที่ทำให้ความพยายามเหล่านี้เป็นไปได้ ก็คือบรรดาเทคโนโลยีใหม่ สิ่งที่เรามีแล้วคือเทคโนโลยีจีโนม ตลอดจนเครื่องมือคำนวณ พลังการประมวลผล และพื้นที่จัดเก็บข้อมูล ที่ถูกพัฒนาขึ้นมาในช่วงสองทศวรรษที่ผ่านมา
รวมไปถึงการคิดค้นวิธีการสร้างเซลล์ต้นกำเนิดสารพัดประโยชน์จากเซลล์ของผู้ใหญ่ (iPS cell) ซึ่งได้ช่วยแก้ไขข้อกังวลด้านจริยธรรมมากมายที่มีอยู่เดิม
การรักษาโรคทางสมองด้วยเทคโนโลยีใหม่ ๆ อย่างเช่นเซลล์และยีนบำบัด แม้ว่าจะยังยากอยู่เพราะสมองมีความซับซ้อน จำเป็นต้องค้นหา "เป้า" ของยาให้ชัดเจนก่อน เช่น ชนิดของเซลล์ เนื้อเยื่อ หรือโมเลกุลที่ต้องการกำจัดเพื่อบำบัดรักษา
รวมทั้งผลกระทบระยะยาวที่ยังไม่ทราบชัด ตลอดจนประเด็นเกี่ยวกับจริยธรรมและความปลอดภัยของการทดลองที่จำเป็นในการพัฒนายา
กระนั้นก็ตาม หากเป็นกรณีมะเร็งในสมอง ซึ่งรู้เป้าค่อนข้างชัดแล้ว ขณะนี้กำลังมีการคิดค้นและพัฒนายาใหม่ ๆ ในกลุ่มนี้ เช่น ภูมิคุ้มกันบำบัด (CAR-T cell therapy, immune checkpoint inhibitors)
และยังมียีนบำบัด ที่ใช้การดัดแปลงยีนเพื่อยับยั้งหรือหยุดการเติบโตของเซลล์มะเร็งในสมอง รวมทั้งโรคอื่น ๆ ที่ไม่ใช่มะเร็งอย่างโรคอัลไซเมอร์หรือพาร์กินสันด้วย
รวม ๆ แล้ววิทยาศาสตร์ในปัจจุบันได้เริ่มวางรากฐานที่ช่วยเราแปลผลและวิเคราะห์พันธุกรรมได้ดีกว่าเดิมมาก รออีกสัก 10 ปี เราก็น่าจะได้เก็บเกี่ยวผลพวงของความก้าวหน้านี้อย่างจริงจังได้
หวังว่านั่นจะไม่นานเกินรอ ที่เราจะมียารักษาสมองที่ได้ผลและแม่นยำจริงๆ
- 97
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
