สรุปข่าวจ่ายยาผิด และความจริงเบื้องหลัง Medication errors ในมุมเภสัชกร
กลายเป็นข่าวคึกโครม และได้รับความสนใจในวงกว้าง หลังจากที่มีข่าวที่โรงพยาบาลแห่งหนึ่งในในจังหวัดสมุทรปราการ จ่ายยาผิดกับลูกชาย จนทำให้ลูกเกิดอาการปากและลำคอไหม้ ต้องถูกนำตัวส่งโรงพยาบาลรามาธิบดี
โดยอาการล่าสุดของน้องที่ได้รับอันตรายจากการจ่ายยาผิด อาการโดยรวมยังทรงตัวและมีการตอบสนองที่ดีขึ้น ส่วนบริเวณตรงคอที่มีรอยไหม้มีอาการบวมน้อยลง บริเวณผิวหนังยังพบร่องรอยของการกัดกร่อนอยู่ ส่วนอาการบาดเจ็บภายในลำคอยังมีอาการบวมอยู่ แพทย์ยังต้องใช้เครื่องช่วยหายใจและยังต้องให้ยานอนหลับอย่างต่อเนื่อง
โดยเรื่องราวดังกล่าวเกิดขึ้นในวันที่ 7 ธันวาคมที่ผ่านมา เมื่อผู้ป่วยลื่นล้มในห้องน้ำ หัวกระแทกพื้นจนหัวโน แม่ของผู้ป่วยจึงนำตัวมาโรงพยาบาลเพื่อสแกนสมอง ก่อนที่จะส่งตัวไปสแกน แพทย์เจ้าของไข้จึงสั่งยา chloral hydrate syrup ซึ่งเป็นยาสลบ เพื่อให้ง่ายต่อการสแกนสมอง แต่เกิดความผิดพลาด จนทำให้ข้อไข้ได้รับยา Trichloroacetic Acid ซึ่งเป็นยาใช้ภายนอก สำหรับพวกติ่งเนื้อ หรือหูด ฤทธิ์ของมันเป็นกรด ก็จะเกิดการระคายเคืองหากมีการรับประทานเข้าไป
ล่าสุด ทางโรงพยาบาลที่มีกรณีดังกล่าว ได้มีการแถลงจากผู้อำนวยการโรงพยาบาลดังกล่าว ว่าพบความผิดพลาดเกิดขึ้นจริง และได้มีการสั่งให้เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องหยุดปฏิบัติงานทันที พร้อมทั้งสอบสวนเรื่องราวที่เกิดขึ้น หากพบว่ามีความผิด จะมีโทษทางวินัยสูงสุดคือไล่ออก
ขอบคุณภาพจากเพจ Mayuree Tangkiatkumjai
จากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ทำให้เกิดการตั้งคำถามถึงมาตรฐานการพัฒนาและควบคุมคุณภาพในงานระบบยาโรงพยาบาลและงานบริบาลเภสัชกรรม โดยเฉพาะอย่างยิ่งการป้องกันความคลาดเคลื่อนทางยา
ทั้งนี้ หากจะพูดให้เข้าใจถึงบริบทจริงที่เกิดขึ้น ทั้งในมุมของผู้ป่วยและผู้ให้บริการสุขภาพ ก็ต้องบอกว่าการจัดยาผิดไม่ใช่ปัญหารายบุคคล แม้ว่าสาเหตุจะเกิดจาก human error แต่การแก้ไขปัญหาที่เหมาะสมคือการแก้ไขเชิงระบบ ไม่ใช่การโยนความผิดให้ตัวบุคคล
โมเดลที่มักถูกนำมาพูดถึงคือ model ที่แสดงให้เห็นถึงกระบวนการในการเกิดความเสี่ยง เพื่อแสดงให้เห็นว่าความเสี่ยง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นเกิดจากกระบวนการ ขั้นตอน ระบบ ( Latent Error ) มากกว่าตัวบุคคล ( Active Error)
โดยแบ่งเป็นความผิดพลาดที่แท้จริง ( Active Error ) คือความเสี่ยงที่เกิดจากผู้ปฏิบัติงานที่ให้บริการกับผู้ป่วย เช่น ความพลั้งเผลอ ความผิดพลาดที่ไม่ตั้งใจ เป็นต้น และความผิดพลาดที่แฝงอยู่ ( Latent Error ) คือความเสี่ยงที่เกิดจากกระบวนการหรือระบบที่เราได้วางไว้นั้นมีจุดอ่อน เช่น นโยบายที่ถ่ายทอดลงมา ,วิธีการปฏิบัติงานที่วางไว้มีจุดอ่อน,การสื่อสารที่ขาดประสิทธิภาพ,การวางแผนการดูแลที่ไม่รัดกุม เป็นต้น
หากมองเฉพาะความผิดพลาดทางการแพทย์ หรือ Medication errors ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร พยาบาล เทคนิคการแพทย์ ทุกสาขาสหวิชาชีพ เมื่อมีเหตุการณ์ความคลาดเคลื่อนเกิดขึ้น โรงพยาบาลจะมีระบบการบริหารจัดการแต่ละระดับที่แตกต่างกัน
อ้างอิงจาก ตามมารฐานของ สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล หรือ สรพ. ซึ่งเป็นมาตรฐานที่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ให้การรับรองในระบบมาตรฐานนี้ และโรงพยาบาลทุกระดับต้องเข้าผ่านการตรวจสอบ ประเมินเพื่อขอรับรองให้ได้รับมาตรฐานดังกล่าว โดยความเสี่ยงที่เกิดขึ้นในแต่ละระดับนั้น จะมีการบริหารจัดการที่แตกต่างกันไปตามระดับของความรุนแรง Harm , no harm ตลอดจนใช้ Swiss Cheese Model ในการทำ root cause analysis : RCA และหาสาเหตุรากในเชิงระบบ แก้ไขและพัฒนาระบบการจัดการความเสี่ยงและป้องกันความผิดพลาดที่อาจเกิดขึ้น
โดยมีการใช้ 2p safety นั่นคือ ทำอย่างไรให้คนไข้ปลอดภัย ขณะเดียวกัน ทำอย่างไรให้คนทำงานปลอดภัยด้วย และมีการพัมนาหลักการเป็น 3p safety ในปัจจุบัน medication errors หรือ ความคลาดเคลื่อนทางยา เกี่ยวกับโอกาสในการเกิดความเสี่ยงนั้น มีโอกาสเป็นไปได้ในลักษณะใด โดยแบ่งแยกเป็นประเภทการเกิดความขั้นเคลื่อนตามขั้นตอนต่างๆได้ดังนี้
1. ขั้นตอนการสั่งใช้ยา (Prescription error)
2. ขั้นตอนการจัดยา (Pre-Dispensing Error)
3. ขั้นตอนการจ่ายยา (Dispensing Error)
4. ขั้นตอนการบริหารยา (Administration Error)
5. ขั้นตอนการคัดลอกยา (Transcribing error)
เภสัชกรมีส่วนสำคัญอย่างมาก หลังจากแพทย์ทำการสั่งจ่ายยาให้กับคนไข้ กระบวนการต่างๆที่กล่าวมาข้างต้นตั้งแต่ก่อนที่ยาจนถึงจ่ายยาออกไป ใช้เภสัชกรถึง 3 ท่าน ที่ตรวจสอบทุกขั้นตอน สิทธิ์รักษาคนไข้ ส่งไปจ่ายเงินหรือไม่ ยาในบัญชีหรือไม่ เบิกได้หรือไม่ แพ้ยาหรือไม่ ตรวจสอบปริมาณยาไห้เพียงพอวันนัด ตรวจสอบชนิดยาว่าเหมาะสมกับคนไข้หรือไม่
ดังนั้น เมื่อเกิด Errors ขั้นตอนใดขั้นตอนหนึ่งเกิดขึ้น ต้องเริ่มใหม่ทั้งหมด นั่นหมายความว่า ระยะเวลาต่อเคสจะมากขึ้น ทั้งหมดนี้เภสัชกรโรงพยาบาลจะได้ทำคนเดียว แถมต้องทำงานแข่งกับเวลา ซึ่งเป็นไปไม่ได้อย่างแน่นอนเพราะถ้าระหว่างนี้มีคนไข้ฉุกเฉินเข้ามาแทรก คนไข้ยาด่วน คนไข้แพ้ยา คนไข้นอนโรงพยาบาล ก็จะทำให้ต้องใช้เวลาเพิ่มมากขึ้น
แต่อย่างไรก็ตาม เมื่อเกิดเหตุการณ์การดูแลเบื้องต้นสำหรับอุบัติการณ์นั้นที่เกิดขึ้นว่าคนไข้ได้รับการดูแลรักษาทันท่วงทีหรือไม่ และต้องทำให้เกิดการทบทวนเชิงระบบกันภายในระยะเวลาที่กำหนดของแต่ละนโยบายของโรงพยาบาล ซึ่งการทบทวน เรียกว่า การหาสาเหตุราก (root cause analysis : RCA)
แม้จะฟังดูไม่ค่อยสมเหตุสมผล แต่มีความจำเป็นที่จะต้องมีมาตรการเพื่อคุ้มครองการทำงานของคนทำงานสาธารณสุข ไม่ใช่ในรูปแบบของการเข้าข้าง แต่เป็นการสร้างกลไกเพื่อให้แต่ละฝ่ายสามารถตรวจสอบและป้องกันความผิดพลาดของกันละกัน เพราะต้องไม่ลืมว่าการแก้ไขที่ยั่งยืนที่สุดคือการสร้างระบบที่ดี ไม่ใช่โทษที่ตัวบุคคล การทำงานและขอบเขตของแต่ละวิชาชีพตลอดจนกระบวนการในโรงพยาบาล
ทั้งหมดนี้จะเป็นเสียงสะท้อนจากผู้ปฏิบัติงานที่ทำงานอยู่หน้างานในการบริการทั้งในสังกัดและนอกสังกัด สธ. เพื่อให้เกิดเป็นประโยชน์กับประชาชนอย่างยั่งยืนในระยะยาวอย่างมีระบบแบบแผน ร่วมกับการหาปัจจัยแฝงที่ลดประสิทธิภาพการบริการผู้ป่วย เช่น แก้ไขสาเหตุของการลาออกของสหวิชาชีพ ซึ่งเป็นปัญหาเรื้อรังที่รอการแก้ไข
ทั้งหมดทั้งมวลที่กล่าวมา สิ่งที่ต้องการจะสื่อสารก็คือ
1. แก้ปัญหา workload ในระบบสาธารณสุข
2. คุ้มครองสิทธิของคนทำงาน
3. ค่าตอบแทนและความก้าวหน้าของวิชาชีพสาธารณสุข
4. แก้ไขเชิงระบบ ไม่ใช่ตัวบุคคล
ทั้งหมดนี้เป็นเพียงส่วนหนึ่งของมุมมองและความคิดเห็นส่วนตัว อย่างไรก็ตามขอให้ผู้ป่วยที่ได้รับผลกระทบจากความผิดพลาดในครั้งนี้ปลอดภัย และขอให้นี่เป็นเหตุการณ์ครั้งสุดท้ายที่เกิดขึ้น และสุดท้ายนี้ขอให้ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องเห็นความสำคัญของการแก้ไขปัญหาดังกล่าวในเชิงระบบ มีการบูรณาการความร่วมมือโดยยึดประโยชน์ของผู้ป่วยเป็นสำคัญ
อ้างอิง
- 116
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
