SWISS CHEESE MODEL
SWISS CHEESE MODEL เป็นแบบจำลองการวิเคราะห์และจัดการความเสี่ยงที่มีการใช้งานอย่างแพร่หลาย โดยเฉพาะในการทำความเข้าใจสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ แบบจำลองนี้พัฒนาขึ้นโดย James T. Reason ซึ่งมองระบบมนุษย์เป็นชั้นๆ ของชีสวิส แต่ละชั้นมีช่องโหว่ในตำแหน่งที่ไม่แน่นอน ช่องโหว่เหล่านี้แทนถึงจุดอ่อนหรือความล้มเหลวในระบบ และแบบจำลองนี้ชี้ให้เห็นว่าอุบัติเหตุจะเกิดขึ้นเมื่อช่องโหว่เหล่านี้เรียงกันพอดี ทำให้อันตรายผ่านความป้องกันหลายชั้นได้
แนวคิดหลักของ Swiss Cheese Model
ชั้นของระบบป้องกัน (Layers of Defense)
แบบจำลองนี้เน้นว่าองค์กรควรสร้างชั้นป้องกันหลายชั้นเพื่อป้องกันความล้มเหลว แต่ละชั้น (หรือแผ่นชีส) จะทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกันอุบัติเหตุ แนวคิดนี้คือ แม้ว่าแต่ละชั้นจะมีช่องโหว่ แต่การมีหลายชั้นจะเพิ่มโอกาสที่อย่างน้อยหนึ่งชั้นจะป้องกันอุบัติเหตุไม่ให้เกิดขึ้น
ความล้มเหลวแบบแอคทีฟและแบบแฝง (Active and Latent Failures)
แบบจำลองชีสวิสแยกความล้มเหลวออกเป็น 2 ประเภท:
ความล้มเหลวแบบแอคทีฟ (Active Failures): คือการกระทำที่ไม่ปลอดภัยหรือข้อผิดพลาดที่เกิดขึ้นในจุดปฏิบัติงาน เช่น ข้อผิดพลาดในการนำทางในอุตสาหกรรมการบินหรือข้อผิดพลาดในการให้ยาในภาคสุขภาพ
ความล้มเหลวแบบแฝง (Latent Failures): คือปัญหาเชิงระบบที่อาจไม่ได้เด่นชัดจนกว่าจะเป็นสาเหตุของอุบัติเหตุ ซึ่งรวมถึงปัญหาในองค์กร เช่น การฝึกอบรมที่ไม่เพียงพอหรือการสื่อสารที่แย่ ซึ่งสามารถสร้างสภาวะที่ให้เกิดความล้มเหลวแบบแอคทีฟได้
ช่วงเวลาของอุบัติเหตุ (Accident Pathway)
อุบัติเหตุจะเกิดขึ้นเมื่อช่องโหว่ในแผ่นกรองต่างๆ เรียงกันพอดี ทำให้อันตรายสามารถผ่านความป้องกันทุกชั้นได้ การจัดแนวนี้สร้าง "ช่วงเวลาของโอกาสเกิดอุบัติเหตุ" ซึ่งเน้นถึงความจำเป็นของระบบที่แข็งแกร่งเพื่อลดโอกาสเช่นนี้
ตัวอย่างกรณีศึกษา: สถานการณ์ในภาคสุขภาพ
การนำ Swiss Cheese Model มาใช้ในทางปฏิบัติสามารถอธิบายได้ดีผ่านกรณีศึกษาของอุบัติเหตุการล้มของผู้สูงอายุในสถานพยาบาล โดยแต่ละชั้นของระบบป้องกันที่ล้มเหลวจะถูกระบุไว้อย่างชัดเจน เช่น การติดตามผู้ป่วยที่ไม่เพียงพอ การบำรุงรักษาอุปกรณ์ที่ล่าช้า การฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ที่ขาดความเพียงพอ และการสื่อสารที่ไม่ดีพอ เมื่อช่องโหว่เหล่านี้เรียงกันพอดี จึงทำให้อุบัติเหตุเกิดขึ้นได้
สถานการณ์
ผู้สูงอายุในสถานพยาบาลอายุ 84 ปี ล้มหักสะโพกระหว่างกลางคืน การถ่ายทอดข้อบกพร่องของมาตรการรักษาความปลอดภัยสามารถวิเคราะห์ผ่านแบบจำลองชีสวิส ดังนี้:
แผ่นชีสที่ 1: การติดตามผู้ป่วย - สถานพยาบาลมีโปรโตคอลการตรวจสอบที่ไม่เพียงพอ ทำให้ไม่ทราบถึงการเคลื่อนไหวของผู้ป่วยในเวลากลางคืน (ช่องโหว่: การตรวจสอบที่ไม่เพียงพอ)
แผ่นชีสที่ 2: การบำรุงรักษาอุปกรณ์ - ไม้เท้าของผู้ป่วยชำรุด แต่เจ้าหน้าที่ล้มเหลวในการซ่อมแซมอย่างทันท่วงที (ช่องโหว่: การบำรุงรักษาล่าช้า)
แผ่นชีสที่ 3: การฝึกอบรมเจ้าหน้าที่ - เจ้าหน้าที่พยาบาลไม่ได้รับการฝึกอบรมอย่างเพียงพอในการระบุความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องกับผู้สูงอายุที่อาจพยายามลุกขึ้นเดินโดยไม่มีความช่วยเหลือ (ช่องโหว่: ขาดการฝึกอบรม)
แผ่นชีสที่ 4: การสื่อสาร - มีการสื่อสารระหว่างเจ้าหน้าที่เกี่ยวกับประวัติการเคลื่อนไหวของผู้ป่วยในเวลากลางคืนที่ไม่เพียงพอ ทำให้เกิดความเข้าใจผิด (ช่องโหว่: การแบ่งปันข้อมูลไม่เพียงพอ)
เมื่อช่องโหว่เหล่านี้เรียงกันพอดี - เช่นผู้ป่วยพยายามเดินโดยไม่มีอุปกรณ์ที่เหมาะสม และเจ้าหน้าที่ไม่ได้รับการแจ้งเตือนถึงการเคลื่อนไหวของเขา - ความเสี่ยงของการล้มจะเพิ่มสูงขึ้นอย่างมาก ซึ่งมีผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์คือการหักสะโพก
บทสรุป
Swiss Cheese Model เป็นแบบจำลองที่มีคุณค่าในการทำความเข้าใจว่าความล้มเหลวหลายประการสามารถสร้างผลกระทบร้ายแรงได้ โดยการระบุและแก้ไขช่องโหว่ในแต่ละชั้นของระบบป้องกัน องค์กรสามารถเสริมสร้างความปลอดภัยและลดโอกาสเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ในหลากหลายสาขา ทั้งด้านสุขภาพ การบิน และวิศวกรรม แบบจำลองนี้เน้นความสำคัญของการแก้ไขปัญหาแบบองค์รวม โดยมุ่งเน้นทั้งสาเหตุทันทีและสาเหตุแฝงของความล้มเหลว อันเป็นกุญแจสำคัญในการป้องกันอุบัติเหตุอย่างมีประสิทธิภาพ
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2025 Blockdit
