After Action Review/Correction of Errors/Postmortem เครื่องมือเรียนรู้จากความผิด
หนึ่งในสิ่งที่ได้เรียนรู้จาก Amazon ก็คือกระบวนการที่เรียกว่า COE
ที่ Amazon ทุกๆ ครั้งที่เกิดปัญหาขึ้นใหญ่ระดับหนึ่่ง หัวหน้าหรือคนที่เกี่ยวข้องจะ flag ปัญหานั้นๆ ว่าจำเป็นจะต้องร่างเอกสารที่เรียกว่า COE ขึ้น เพื่อที่จะอธิบายที่มาที่ไปของเหตุการณ์ ระบุเส้นเวลาของเหตุการณ์ และขั้นตอนในการแก้ปัญหา จนกระทั่งปัญหาจบ พร้อมกับวิเคราะห์สาเหตุของปัญหา ซึ่งมักจะมี template ที่ตั้งคำถามต่างๆ เช่น
🧐การตรวจพบปัญหา
- คุณรู้เมื่อไรว่าเกิดปัญหา
- คุณรู้ได้ไงว่ามีปัญหา มีระบบตรวจจับ และเตือน หรือลูกค้าบ่น (ถ้าต้องรอให้ลูกค้าบ่น แปลว่าแย่มาก)
- คุณจะทำยังไงให้รู้ปัญหาได้เร็วกว่านี้
🧐การวิเคราะห์ และสืบสวนสาเหตุ
- อะไรเป็นต้นตอของปัญหา เช่น การแก้โค้ด การลืมตรวจสอบข้อมูล
- เรามีการทำอะไรในช่วงนั้นไหม เช่น การแก้ไขระบบ การขึ้นซอฟท์แวร์ใหม่
- คุณจะทำยังไงให้ลดเวลาในการค้นหาสาเหตุของปัญหาลง
🧐การแก้ปัญหา
- เราใช้เวลานานแค่ไหนในการทำให้ระบบกลับสู่สถานการณ์ปกติ
- เรารู้ได้ไงว่าสถานการณ์กลับมาเป็นปกติแล้ว มี dashboard ไหม
- เรารู้ได้ไงว่าต้องแก้อะไรถึงทำให้มันกลับมาเป็นปกติ
- ทำยังไงเราถึงจะลดเวลาในการแก้ไขปัญหาลง
🧐5 whys
และส่วนสำคัญที่สุด ก็คือ กระบวนการในการหาสาเหตุของปัญหา ที่ Amazon เราเชื่อว่าเราต้องหาต้นตอจริงๆ ของปัญหา การถามไปเรื่อยๆ ว่าทำไมปัญหาถึงเกิดขึ้น มักจะนำพาไปสู่ต้นตอของปัญหาได้ดีกว่าการที่หัวหน้าถามว่า ใครแม่งผิดวะ ทำไมมันถึงชุ่ยแบบนี้วะ ไล่มันออกเลยมั้ย และไม่ใช่การถาม why ที่ไม่เกี่ยวข้องกันเลย
แต่ 5 Whys ที่ดีเป็นการถามที่คล้ายๆ กับการถามว่า
กบเอยทำไมจึงร้อง กบเอยทำไมจึงร้อง
ที่กบมันร้องก็เพราะว่าท้องมันปวด
ท้องเอยทำไมจึงปวด ท้องเอยทำไมจึงปวด
ที่ต้องมันปวดก็เพราะว่าข้าวมันดิบ
ข้าวเอยทำไมจึงดิบ ข้าวเอยทำไมจึงดิบ
ที่ข้าวมันดิบก็เพราะว่าไฟมันดับ
ไฟเอยทำไมจึงดับ ไฟเอยทำไมจึงดับ
ที่ไฟมันดับก็เพราะว่าฟืนมันเปียก
ฟืนเอยทำไมจึงเปียก ฟืนเอยทำไมจึงเปียก
ที่ฟืนมันเปียกก็เพราะว่าฝนมันตก
ฝนเอยทำไมจึงตก ฝนเอยทำไมจึงตก
ที่ฝนมันตกก็เพราะว่ากบมันร้อง
แต่แทนที่จะถามแล้ววนไปวนมาแบบเพลงนี้ เราควรจะถามไปเรื่อยๆ แล้วให้มันหยุดที่ต้นตอของปัญหา
แล้วคำถาม/คำตอบเหล่านี้มันจะพาไปสู่การแก้ไขปัญหาในระยะยาวไม่ให้มันเกิดขึ้นอีก
🧐แล้วจะทำอะไร
คำถามนี้ถูกตั้งขึ้นมา เพื่อให้เราคิดว่า เราทำอะไรได้บ้าง ไม่ให้ปัญหาเกิดขึ้นอีก โดยอ้างข้อมูลที่เราได้จากการตั้งคำถามอื่นๆ ข้างต้น ถ้าเราแก้ต้นตอของปัญหาได้ ปัญหาเดิมก็จะไม่เกิดขึ้น ถ้าแก้ให้รู้ว่าเกิดปัญหาได้เร็วขึ้น ถ้าแก้ให้รู้ว่าปัญหาคืออะไรได้เร็วขึ้น ถ้าแก้ให้แก้สถานการณ์ได้เร็วขึ้น ความรุนแรงของปัญหาก็จะลดลงไปด้วย
ในองค์กรไทยๆ เรามักจะไม่ชอบทำแบบนี้ คนทำผิดชอบที่จะหมกเม็ดความผิดเอาไว้ อยากจะลืมๆ มันไป อยากจะโทษคนอื่น โทษฟ้า โทษดิน โทษชะตาที่ทำให้ปัญหาเกิดขึ้น ทำแบบนี้รังแต่จะฟื้นฝอยหาตะเข็บ เป็น fixed mindset อย่างยิ่ง
ใครลุกขึ้นมาทำแบบนี้ ก็มักจะโดนด่า โดนว่าว่าเพ่งโทษ เอาแต่ว่าว่าคนอื่นผิด ไหนเลย จะมองในมุมว่า นี่เป็นโอกาสดีในการพัฒนาแก้ไขการทำงานให้ดีขึ้น ไม่ให้ปัญหาเกิดขึ้นอีก เป็น growth mindset ที่ดี
ในองค์กรคุณมีทำอะไรแบบนี้หรือยังครับ ทำเอง หัวหน้าสั่ง หรือโดนระเบียบ/มาตรฐานสั่งให้ทำ?
- 3
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
