18 มี.ค. เวลา 16:57 • ความคิดเห็น

Post mortem analysis

จากเคสอุบัติเหตุการก่อสร้างทางบนถนนพระรามสอง ทำให้ผมอยากเอาเรื่องของการทำ post mortem กลับมาเล่าอีกครั้ง
อาชีพผม ส่วนหนึ่งที่ต้องทำ คือ การรองรับสถานการณ์ที่ไม่คาดฝัน ถ้าจะให้โทษว่าทุกอย่างมันคือเหตุสุดวิสัยก็คงได้ เพราะเราไม่คิดว่ามันจะเกิด แต่มันก็เกิด แต่ผมไม่เคยเรียกมันอย่างนั้นเลย
และสิ่งที่ผมมักจะทำเสมอๆ คือ การสืบสวนค้นหาความจริงว่ามันเกิดอะไรขึ้น หรือที่เรียกกันว่า post mortem analysis ซึ่งเราจะมีการเก็บข้อมูลต่างๆ ให้ได้มากที่สุด เพื่อที่จะค้นหาว่ามันเกิดอะไรขึ้น และหาทางไม่ให้เกิดปัญหาอีกในอนาคต
1
แต่บางครั้ง การแก้ไขปัญหา เพื่อให้ระบบกลับมาทำงานได้ จริงอยู่มันเป็นสิ่งเร่งด่วนที่ควรจะได้ความสำคัญสูงสุด แต่บางครั้งการแก้ปัญหา มันทำให้หลักฐานบางส่วนมันหายไป ซึ่งตอนแก้ปัญหา เราก็ต้องคำนึงถึงในจุดนี้ด้วย และเก็บหลักฐานเท่าที่ทำได้ระหว่างทางด้วย
ในเคสอุบัติเหตุนี้เหมือนกัน มันไม่ใช่ปัญหาที่เกิดขึ้นครั้งแรก และมันก็จะไม่ใช่คร้้งสุดท้าย เพราะเราไม่ได้ให้ความสำคัญกับกระบวนการนี้อย่างจริงจัง
ในสหรัฐอเมริกา มีหน่วยงานที่เรียกว่า National Transportation Safety Board หรือ NTSB ที่ถูกจัดตั้งขึ้นภายใต้กระทรวงพาณิชย์ตั้งแต่ปี 1926 เพื่อสอบสวนอุบัติเหตุเครื่องบินที่ในยุคนั้นมีอุบัติเหตุบ่อยมาก
ก่อนที่จะถูกรวมกับหน่วยงานด้านความปลอดภัยอื่นๆ และเปลี่ยนชื่อมาเป็น NTSB ในปี 1967 หน่วยงานนี้สอบสวนอุบัติเหตุในระบบคมนาคมทั้งทางบก ทางเรือ ทางอากาศ ค้นหาความจริงของสาเหตุการเกิดอุบัติเหตุ และแนะนำแนวทางในการแก้ไขปัญหา
หน่วยงานนี้เอาจริงเอาจังมากๆ เคสเครื่องบินตกบางทีใช้เวลาหลายปีกว่าจะเจอสาเหตุที่แท้จริง ก็ยังทำกัน และรายงานออกมาละเอียดมากๆ มีการออกข้อแนะนำกว่า 14,000 ข้อจนอุบัติเหตุการบินลดลงไป จนกลายเป็นวิธีการเดินทางที่ปลอดภัยที่สุด (วัดต่อผู้โดยสารไมล์)
แต่ในเมืองไทย เราไม่มีหน่วยงานแบบนี้มาทำ post mortem เลย เคสตอนทางยกระดับหล่นที่ลาดกระบัง เมื่อเดือนกรกฎาคม 2566 ที่ผู้ว่าฯ บอกว่าจะค้นหาความจริง ผมก็ยังไม่เห็นรายงานฉบับเต็มเลยว่า เกิดขึ้นได้อย่างไร แล้วจะป้องกันอย่างไร
นั่นเป็นเพราะเราขาดหน่วยงานที่รับผิดชอบในการค้นหาความจริง ถ้าให้หน่วยงานที่สร้างปัญหามาสอบสวนตัวเอง ใครคิดว่าจะเจอความจริงบ้าง แถมคนไทยลืมง่าย ทำเป็นเนียนๆ ไปเดี๋ยวก็ลืม
อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นกับ launcher gantry ถล่ม เมื่อเดือนพฤศจิกายนปีที่แล้ว ก็มีสัญญาว่าจะมีรายงานออกมาสิ้นปีที่แล้วก็ไม่เสร็จ กว่าจะออกมาบอกสาเหตุก็เมื่อเหตุการณ์ล่าสุดเกิดขึ้น แถมสาเหตุที่บอกออกมาก็ขาดขัดตาผู้เชี่ยวชาญเป็นอย่างมากอีก
ส่วนในเหตุการณ์ล่าสุด แทนที่จะมีคนไปเก็บหลักฐานอย่างจริงจัง ก่อนรื้อถอน ก็รีบๆ รื้อถอนกัน อ้างว่าเพื่อให้เส้นทางกลับมาทำงานได้เร็วที่สุด
ถึงเวลาหรือยังครับที่เราควรจะมีหน่วยงานที่รับผิดชอบในการค้นหาความจริงอย่างเป็นทางการ ไม่ใช่โยนให้คนโน้นคนนี้ทำ โดยเฉพาะสภาวิศวกร และวิศวกรรมสถานที่ไม่ได้เป็นหน่วยงานที่มีอำนาจใดๆ สั่งใครก็ไม่ได้ แถมยังไม่ได้มีงบประมาณในการสอบสวนเรื่องดังกล่าวเลย มิหนำซ้ำยังลงโทษใครจริงจังก็ไม่ได้อีก
โฆษณา