Advanced Traumatic Life Support :ATLS
เป็นหัวใจสำคัญสุดๆเลยที่ ว่าที่หมอ(Extern นักศึกษาเเพทย์ชั้นปีที่ 6) ทุกคน”ต้องทำได้” เพราะตอนจบไปคือเจอเเน่ๆ...
โดยทั่วไป ATLS มักจะมี2 phase ด้วยกันคือ Prehospital phase เเละ Hospital Phase
สำหรับ Extern จะเน้นในส่วนของ Hospital phase มากกว่า
สมมติมีเหตุการณ์ ผู้ป่วยประสบอุบัติมาที่ห้องฉุกเฉิน จะทำยังไงดี!!???
1. ป้องกันตัวเองก่อน - Universal Precaution
ใส่ เเว่นตา หมวก Face shield Mask กาวน์ เเละที่คลุมรองเท้าให้เรียบร้อย ก่อนเข้าไปประเมินผู้ป่วย
Ref: https://www.amazon.com/Emedco-WALLCHART-UNIVERSAL-PRECAUTION/dp/B009D1A57A
2. ทำ 10 second question assessment การเข้าไปถามผู้ป่วยคร่าวๆ เพื่อประเมิน Primary Survey อย่างคร่าวๆ
เเต่ก่อนที่จะไปประเมิน หาคนมา Manual in line ก่อน เพื่อไม่ให้ศรีษะของคนไข้ขยับ
วิธีการ Manaul in line
มีทั้งหมด 3 วิธีด้วยกัน
1. Shoulder Grip - ใช้มือสองข้างจับที่ไหล่ของผู้ป่วย เเละ ใช้เเขน Lock ศรีษะคนไข้ไม่ให้ขยับ
2. Hand Grip ใช้มือทั้งสองข้าง จับบริเวณหน้าหูคนไข้ โดยให้หูคนไข้อยุ่ระหว่างซอกนิ้ว เเละ หน้าหูต้องตรงกับ Clavicle
3.ผสมเเบบ 1 เเละ 2 เข้าด้วยกันอันนี้ใช้ตอน Lock Roll นะครับ ไว้จะพูดต่อไป
https://www.slideshare.net/sutisasinthopsiripor/afternoon-con-c-spine-inj
ในผู้ป่วยประสบอุบัติเหตุให้คิดในเเง่ร้ายไว้ก่อนว่า “อาจจะมี C-spine injury” ให้ป้องกันไว้ก่อนเสมอ
พอทำ Manual in line เสร็จก็ค่อยเข้าไปประเมิน 10 secs question assessment
คือการ เข้าไปถาม ชื่ออะไร โดนอะไรมา > ถ้าตอบได้ ให้คิดไว้เลยว่า ABCD น่าจะผ่านนะ
ถ้าตอบไม่ได้ล่ะ > เเปลว่า ABCD เริ่มมีปัญหาละ รีบ Primary survey ด่วน
ระหว่าง Assessment ก็ยังต้อง Manual In line อยุ่นะครับ..
- Primary Survey เป็นการหา Life Threatening Condition (สาเหตุที่คนส่วนใหญ่ มักจะไม่รอด ก็ตรงนี้เเหละครับ เพราะฉะนั้น ถ้าเจอให้รีบเเก้
โดยประเมินตามระบบตามนี้ครับ
A - Air way and C-spine protection
เริ่มต้นให้ถาม SpO2 ก่อน (เป็น Adjunct เเรกที่ช่วยเราได้คร่าวๆ ว่า น่าจะมีปัญหา Air way นะ
เเล้วค่อยเริ่มต้น ตรวจร่างกาย หลัก : ดู คลำ เคาะ ฟัง
ดู : หน้าเบี้ยว? มี Sign base skull fracture? มี Inhalation Injury - เขม่าติดคิ้ว ขนจมูกไหม้ ...
ตัวคนไข้ มีภาวะที่จะใส่ท่อช่วยหายใจยากไหม? ประเมินตาม LEMON
คลำ : บริเวณคอ มีบวม มี Crepitus > สงสัย Subcutaneous Emphysema? (ลมรั่วอยุ่ใต้ชั้นผิวหนัง)
ฟัง : Stridor มีหรือไม่ > ถ้ามี Ddx ไว้ 3 อย่าง
1. Foreign Body (FB)
2.Secretion - เลือดเต็มปาก
วิธีเเก้ : เปิดปากดู ถ้ามีเลือด Suction ถ้ามี FB ให้คีบออก
ถ้าเเก้ 1 เเละ 2 ยังมีอยุ่ให้สงสัยอย่างที่ 3 คือ ลิ้นตก
ให้ทำ Open Airway โดยวิธี Jaw thrust and Chin Lift (ห้าม Head tilt เด็ดขาด! > เดี๋ยวคอหัก)
หมายเหตุ : เเต่ทุกอย่างทำตลอดยังต้อง Manual in line นะครับ
Ref : https://www.aic.cuhk.edu.hk/web8/Hi%20res/modified%20jaw%20thrust%203%20colour.jpg
ถ้าทำเเล้วดีขึ้น เเปลว่า ลิ้นน่าจะตกจริง ให้เอา Oral airway หรือ Nasopharyngeal airway มาใส่ ( เลือกตาม indication เเละ contraindication ของของที่จะใส่ด้วย) > ให้ O2 Supplement เป็น Mask with bag 10 LPM ได้เลยครับ
Ref: https://fpnotebook.com/_media/lungAirwayAdjuncts.png
ถ้าเสียง Stridor ยังไม่หาย > เเสดงว่าที upper airway obstruction จริง
ให้ลองใส่ Endotracheal Tube ดูก่อน..
ถ้าใส่ได้ > ก็รอดไป ต่อที่ตัว B > ต่อ Ambubag บีบไป > คนที่อยุ่ข้างๆก็ ฟัง Lung ไปด้วยถือเป็นการประเมินตัว B เร็วๆไปในตัว
ถ้าใส่ไม่ได้ > ให้ Open Cricrothyroidotomy คลำหา Cricothyroidmembrane เเล้วเอา blade กรีดในเเนว Verticle เเล้วเเหวกหา Membrane เเล้วเอา Blade เจาะ > เเล้วค่อยใส่ Tube
หลังจากจัดการ Airway เเล้ว --> ใส่ Cervical Collar
1.วัดคร่าวๆ วัดในท่า Natural Position -> วัดจากคาง --> ไหล่
2.ปรับขนาดของ Collar ตามข้อ (2-3)
3.ใส่โดยเอาตีนตุ๊กพับไว้ --> สอดด้านหลังคอไม่ต้องยกหัว ไม่ต้องโผล่มามาก
4.ค่อยดึง Collar อีกด้านมาใส่ตาม ข้อ (5) --> เเล้วติดตีนตุ๊กเเก
Ref:https://i.pinimg.com/originals/73/78/5c/73785c72a007d0f907c26beb829e7d8e.jpg
B - Breathing
ให้ถาม RR ก่อน > 25-30 ครั้ง/min เริ่มหายใจเร็วละ
ดู - External sucking chest wound > ถ้าเจอ Open Pneumothorax > ติด 3-sided Occlusive Dressing
การหายใจของหน้าอกสองขัางเท่ากัน? มีหนึ่งข้างดูโป่ง หรือ ขยับน้อย??
คลำ :
คลำ Trachea มี Deviate หรือเปล่า --> ถ้ามีให้คิดไว้ก่อน
Tension penumothorax หรือเปล่า ค่อยๆไป เเล้ว Check ด้วยเคาะเเละฟัง อีกที
มี Crepitus? > ถ้ามีสงสัย Subcutaneous Emphysema > มี Pneumothorax หรือเปล่านะ...
เคาะ : มีเคาะ มีเคาะโปร่ง - Pneumothorax ให้เจาระบายก่อนเลย needle thoracotomy > เจาะที่ 2nd ICS ได้เลยสำหรับคนไทย (ถ้าเอาตาม study เเนะนำ ให้เจาะที่ 5th ICS นะครับ)
เจาะเสร็จ > ใส่ ICD ต่อเลยนะครับ อย่ารีรอ
ตำเเหน่งที่เหมาะสม ลาก Nipple มาตั้งฉากกับเส้นตั้งฉากบริเวณ Anterior to Mid Axillary line > กรีดเปิดเเผลบน Rib เเล้วค่อยๆใส่สาย ICD เข้า โดยอาจจะหมุนมือขณะใส่ไปด้วย
เเล้วถ้าเคาะทึบล่ะ > อันนี้สงสัย Hemothorax ก็ใส่ ICD เหมือนกัน
(ระวัง Massive Hemothorax - ใส่ ICD เลือดออกมา มากกว่า 1500 mL หรือ 200 mL/hr in 2-3 hr)
ถ้า Massive ขึ้นมาล่ะก็ ต้อง Manage “C :Circulation ควบคู่ไปด้วย”
จะพูดถึงต่อไปครับ
ฟัง : ให้ฟังว่า เท่ากันใหม่ 2 ข้าง (ไม่ต้องฟัง Adventitious sound อื่นๆ
เดี๋ยวไม่ทัน) เอาให้ Life threatening เเก้ไปก่อน ค่อยไปฟังอีกทีตอน 2nd Survey ก็ยังไม่สาย...
C-Circulation
ขอ V/S : BP pulse ก่อนเลย > Most common ใน Trauma Shock- Hypovolemic Shock จะมี shock อื่นๆร่วมด้วย เเต่ต้องคิดไว้เสมอ ว่ามี Hypovolemic shock ติดอยุ่ด้วย
ถ้าเจอว่า Shock สั่ง Load ไปก่อน Acetar 1000 mL IV drip in 15 min พร้อม BP หลัง Load
-หลังจาก Load มาประเมิน Bleeding -
1.หา External Bleeding ก่อน > เเผลตรงจุดไหน ด้านหน้า > ถ้าเจอ Direct pressure ไว้ก่อน
ถ้าไม่หยุด > ให้เอาฝาของขวด NSS วางไว้ Proximal ต่อจุด Bleed เเล้วเอา Elastic Bandage พัน
ถ้าไม่หยุด > อันนี้ขึ้น Tourniquet เลยครับ เเล้วส่ง refer ไปทั้งเเบบนี้เลย
ห้ามคลายระหว่างทางเด็ดขาด!! ให้ไปคลาย ที่ OR
( Operation Room: ห้องผ่าตัด) นะครับ
2. หา Internal Bleeding - กด Chest, Abdomen,Pelvis, Long-bone
- Chest + Cardiac (อย่าลืม Detect Pericardial Effusion นะครับ)
ถ้า ICD ใส่เเล้วจากตัว B ก็ดู Content + เอา E-fast มาดูต่อ
Ref: https://scghed.com/wp-content/uploads/2013/09/EFAST1.pdf
ย้ำอีกที อย่าลืม! Pericardia Effusion นะครับ ---> FAST ตำเเหน่ง Subxyphoid
Technique : วางบน Xyphoid ค่อนล่างนิดนึงเเล้ว Point ไปทางไหล่ซ้าย
- Abdomen
ดู : ท้อง Distension? มีเเผล? Contusion?
Bowel ทะลุติดออกมาที่หน้าท้อง? --> ถ้ามี เตรียม Refer ไป
Explore Lapalotomy ใน OR เลยครับ เอา Vasaline Guaze ปิด ถ้าปิดได้
มีอาวุธปักอยู่? --> ถ้ามีอย่าดึงออกนะครับ
ให้เอาอะไรพันไว้อย่าให้มันขยับเเล้ว Refer ต่อเลย ไปดึงออกใน OR
คลำ - ดู Guarding, Sign of Peritonitis --> อันนี้ก็เป็น Indication ในการเปิดท้องเหมือนกัน [ ไม่จำเป็นต้อง Fast ก็ได้ครับ ไม่ได้เปลี่ยน Management]
- Pelvis
ดู : ขาเท่ากัน 2 ข้าง?, Perineal Body Ecchymosis? Bleeding permeatus?(เลือดออกมาเรื่อยๆจาก รูปัสสาวะ)--> ถ้ามี ใส่ Pelvic Blinder เลย เเล้ว Refer เลยครับ
คลำ --> ถ้ายัง Rule out Pelvic Fracture ยังไม่ได้ "อย่าคลำ pelvic stress test เด็ดขาด"
- Long bone
--> Check Femur, Tibia --> Open Fracture ให้ Direct pressure ไว้ครับเเล้ว Refer ต่อเลย
=เมื่อผ่านไป 15 นาที จำเเนกผู้ป่วยเป็น 3 ประเภท=
1.Responder --> Load น้ำไปเเล้ว BP ขึ้น ไม่มี drop อีก --> น่าจะ stop bleed เเล้วลด IV เป็น rate Maintenance
2.Transient Responder --> Load เเล้ว BP ขึ้นเเปปนึง --> เเล้ว Drop ใหม่ เเปลว่ายังมี Bleeding อยู่ > ให้เตรียมเลือดมาให้เลย Uncrossmatch group O ถ้ารีบมาก
3. Non-responder : Load เเล้ว BP ยังไม่ขึ้น เเล้วมีเเนวโน้มลงต่ออีก
++อย่างเเรก คิดไว้ก่อน Bleeding ยัง Bleed อยู่ > เอาเลือดมาให้ Activate Massive transfusion protocal เลยถ้าทำได้
++ อย่างที่สอง ถ้าคิดว่าไม่ใช่อย่างเเรก > ให้คิดว่ามี Shock อื่นผสมไหม ที่เเก้ไม่ค่อยได้ด้วย Volume
- Neurogenic Shock? (เกิดได้ใน Trauma ) > Pulse ดูช้าๆไหม
+ ไม่ต้องให้ Atropine ไม่ต้องติด Pacemaker
+ ให้ Inotrope เลย เลือก Norepinephrine ( เริ่ม 0.1 ug/kg/min) หรือ Dopamine ( > 10 ug/kg/min : เอาฤทธิ์ทั้ง Alpha เเละ Beta Agonist)
D-Disability: เช็ค 3 S - Score (GSC- EVM), Size (Pupil size), Side (Lateralization)
Ref: https://medictests.com/units/glasgow-coma-score
+ถ้า Check เเล้ว GSC Score < 8 ใส่ ET-tube เลย
Ref:https://en.wikipedia.org/wiki/Anisocoria#/media/File:Anisocoria0.jpg
Ref:https://en.wikipedia.org/wiki/Brain_herniation
+Check pupil ถ้า Fixed dilate ด้านใดด้านหนึ่ง > เเปลว่ามี Sign ของ Uncal herniation เเล้ว > เเต่ยังไม่ต้องทำอะไร Refer ให้ Neuro Surgeon จัดการ
+ Lateralization ถ้าขยับข้างเดียว > ให้คิดว่ามี Spinal cord Injury หรือ มี Brain Injury --> Detect ไว้เเต่ยังไม่ต้องเเก้อะไร รอ Refer
E- Exposure and Environment
Undress คนไข้ --> Lock Roll ผู้ป่วย
https://epomedicine.com/wp-content/uploads/2017/04/log-roll-maneuver.jpg
มักจะใช้คน 3-4 คน
คนเเรก ทำ Manual in line เเบบ Sholder grip (ด้านที่จะพลิกคนไข้ไป)
ผสม Head Grip
คนที่ 2 จับบริเวณไหล่ + Gluteal fold ของผู้ป่วย
คนที่ 3 จับไขว้มือกับคนที่ 2 ประคองบริเวณ Greater trochanter + เข่า
คนที่ 4 รอ Lock Roll (รอคนที่ 1 เป็นคนสั่งการ) --> ดูบาดเเผลด้านหลัง, คลำ spinous process- Check Tenderness, PR - ดู sphincter tone
[ ถ้าไม่มีคนที่ 4 ให้คนที่ 2 ปล่อยมือจาก Gluteal fold เเล้วทำสิ่งที่คนที่ 4 ทำทั้งหมด]
หลังจากนั้นใส่ Spinal Board เเล้วคาดสาย
ตำเเหน่งไล่ --> นม-->หน่าว-->เข่า-->หัว
ปิดท้ายด้วย Adjunct Primary Survey
2 Catheter :
NG tube (ถ้ามี Sign of Base Skull Fracture ให้ใส่ทางปาก)
Foley cath ถ้าใส่เเล้วติดไม่ต้องใส่ หรือ มี Sign of Urethral Injury ไม่ต้องใส่
3 Monitor:
V/S, EKG, SpO2
4 Investigation : E-fast, CXR , Film Pelvis, DPL (Diagnotic Peritoneal Larvage : ไม่ค่อยทำกันเเล้ว มักจะจบที่ E-fast detect ได้)
2 Lab : Blood for ABG + Lactate
Ref : Lecture ATLS + SIMSET อ.ธงศักดิ์
Practical Point in ATLS by P'Jui Nawat
ATLS content จาก Page Surgeonvivor
- 81
ดูเพิ่มเติมในซีรีส์
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
