ICU the series
- Hemodynamic Assessment in ICU-
อย่างเเรกต้องมารู้จัก Pumping ในร่างกายเราก่อน >> Heart นั่นเอง
มาดู Pressure ในเเต่ละตำเเหน่งของ Heart กันก่อนเพื่อ Intro คร่าวๆนะครับ :D
https://www.facebook.com/CCUDrAshamy/photos/normal-intracardiac-pressures-ccu_cmp/301864390745916/
ซึ่งค่าเเต่ละค่า ก็ได้มาจากการใส่ Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) นะครับ
ขอโยงไปเรื่อง Coronary perfusion นิดนึง
https://aneskey.com/anesthesia-for-cardiac-surgery/
จะเห็นว่า Left coronary artery (LCA) blood flow จะมากขึ้นในช่วง Diastole ส่วน Right Coronary artery blood (RCA) มีจะ blood flow ช่วง Systole เเละ Diastole พอๆกัน
เหตุผล
เพราะ.. ความต่างของ Pressure ในเเต่ละห้อง ของ Phase Systole, Diastole นี่เเหละครับ
สำหรับ RCA Pressure เมื่อเทียบกับ Aorta เเล้ว Aorta มากกว่าทั้ง Systolic + Diastolic BP มันเลยมี Blood flow ตลอด เพราะผลต่างของ Pressure gradient มีตลอด
ส่วน LCA Prssure เมื่อเทียบกับ Aorta เเล้ว Aorta จะมากกว่าเเค่ช่วง DIastolic เท่านั้น >> ทำให้ Flow เกิดมากเเค่ในช่วง Diastole
Basic สุดของ Hemodynamic คงไม่พ้นสมการนี้
BP = CO x SVR ( Systemic vascular resistance)
= [ SV x HR] x SVR
= [ EDV-ESV] x HR x SVR 'x' EDV/EDV
= EDV x [(EDV- ESV)/EDV] x HR x SVR
= EDV x EF x HR x SVR
หมายเหตุ : EDV - end-diastolic volume อันนี้เราพูดถึง LV เท่านั้นนะครับ
EF - Ejection Fraction
HR - Heart rate
SVR - systemic Vascular resistance
การดู Hemodynamic ก็คือการ Assess เเละ Monitor ตัวเเปรเหล่านี้เเหละครับ
ปกติค่าของ Hemodynamic จะเเบ่งเป็น 2 กลุ่ม
1. Static : ดูเเค่จุดๆเดียว ไม่ได้เปลี่ยนเเปลงตามเวลา - CVP, PCWP, SVC
2. Dynamic : Fluid challenge test, Passive Leg raising test
Pulse pressure variation, Stroke Volume Variation, IVC variability
เป้าหมายของการ Assess parameter เหล่านี้
1. Observe + Hemodynamic support
2. Fluid responsive >> การให้ Fluid ประมาณ 500 mL เเล้วเพิ่ม Cardiac output ได้ 5-10%
เเต่ยังไงก็ตามก่อนที่จะเชื่อ Parameter พวกนี้ ควรจะต้อง relate กับ Clinical ของคนไข้
ประเมินจากประวัติ - Loss ชัดเจน : N/V, Bleeding, Diarrhea
หรือ Overload ชัดเจน : Clinical HF, Renal failure on HD เป็นต้น
โหวงเฮ้งเเล้วดูประเมินยาก เช่น สูงวัย เป็นต้น
ประเมินจาก Physical examination : V/S - BP, Pulse, JVP ( ถ้าคอสั้นหรือ Obesity อาจจะประเมินได้ยาก), Skin turgor (เเต่ถ้าคนเเก่หนังเหี่ยวก็บอกยาก...)
เมื่อประเมินจากประวัติ เเละ Physical exam เเล้วค่อยมา Correlate กับ Parameter ที่ใช้มักจะเป็น Dynamic Parameter มากกว่า
Static Parameter ก็มีใช้ด้วยเช่นเดียวกัน ที่พบบ่อย คือ CVP
จริงๆเเล้ว ไม่มีค่า Cut point ที่เเน่นอน เเต่จากการศึกษาพบว่า ค่า Cut point ของ CVP อยุ่ที่ 8 cmH2O สามารถ predict fluidresponsiveness ได้ดีกว่า CVP ที่< 8 cmH2O
เเต่ต้องระวังในการเเปลผล ถ้ามีกรณีต่อไปนี้ CVP อาจจะเชื่อถือไม่ได้
False High CVP : Obstructive shock เช่น Massive PE, Cardiac Tamponade, RV infraction, Lt to Right Shunt, Increase Intra-abdominal pressure, ใช้ High PEEP, High Vasopressor
False Low CVP : Hypoalbuminemia, Early Lt sided HF (ที่ยังไม่ท้นมาฝั่งขวา)
อย่างไรก็ตาม ก็ต้องเเปลตาม Clinical ของคนไข้ด้วย เป็นสิ่งสำคัญ
1. IVC
U/S IVC เป็นเครื่องมือหนึ่งที่สามารถมาประเมินได้ รวดเร็วดี ส่วนตัวผมชอบใช้ตอนอยู่ที่ ER บ่อยๆ
ใช้หัว U/S Abdomen วางดังรูป
ref : https://www.youtube.com/watch?v=j5aboEF2-qo
U/S หาจุดที่ Hepatic vien เทเข้า IVC เเละต่อ กับ Right atrium ดังรูป
Ref: https://emcrit.org/isepsis/isepsis-vena-caval-ultrasonography-just-dont/
จากนั้นค่อย กด M-mode เพื่อ วัดห่างจาก จุดต่อทางสามเเพร่ง ( Hepatic vein, IVC, RA) ห่างออกมาประมาณ 2 cm
พอกด M-mode เเละว่างตำเเหน่ง ก็จะได้ รูปด้านขวามา ก็วัด 2 ค่า
ส่วนที่เเคบ - IVCmin
ส่วนที่กว้าง - IVCmax
[ ในกรณีที่คนไข้หายใจเอง]
ตอนหายใจเข้า >> จะเป็นการเพิ่ม Venous return เลือดจะเทเข้า RA >> ทำให้ช่วงหายใจเข้า >> IVC จึงเเคบสุด (min)
ในทางกลับกันหายใจออก >> ลด Venous return เลือดจะเข้า RA น้อยลง >> ทำให้ IVC มันโป่งสุด >> IVCจึงโป่งสุด (max)
[เเต่... ถ้าคนไข้ต่อ Ventilator ไม่ได้หายใจเอง] ก็จะคิดกลับกัน
เพราะการหายใจเข้าของ Ventilator เป็นการใส่ +ve pressure >> ทำให้ Venous return ลดลง >> IVC ก็จะโป่งสุด (max)
พอตอนเครื่อง Ventilator เป็น expiratory phase ก็จะเป็นการลด intra-thoracic pressure ทำให้ Venous return เพิ่ม >> IVC เลยเเคบสุด (min)
โดย Dynamic Parameter ที่เรามักจะใช้มี 2 ค่าด้วยกัน เเตกต่างกันตาม Condition ของคนไข้
1. IVC collapsibility index =[IVC max -IVCmin/ IVCmax] x 100
[ใช้ในกรณีที่คนไข้หายใจเอง]
- Cut point อยู่ที่ 50%
ถ้า > 50% เเสดงว่า Fluid responder >> สามารถให้น้ำได้อีก เเละการให้น้ำจะเป็นการเพิ่ม Cardiac Output
ถ้า < 50% เเสดงว่า Fluid non-reponder >> ไม่ควรให้น้ำละ เดี๋ยวเกิน+ท่วม
2. IVC distensibility = [IVCmax - IVCmin/ IVC min] x100 %
[ใช้ในกรณีที่ คนไข้ Passive ventilation - Ex. On ventilator]
- Cut point อยู่ที่ 18% ถ้ามากกว่าเเปลว่า Fluid reponsive
หรืออาจจะใช้ IVC variability index = IVC max -IVCmin / IVC mean
- Cut point อยู่ที่ 12% ถ้ามากกว่าเเปลว่า Fluid responsive เช่นกัน
เเต่! ข้อจำกัดของการใช้...
ถ้าคนไข้หายใจเเรง หรือ หอบมากๆ บางทีค่าอาจจะ False Positive ได้ ต้องระวัง
2. Pulse pressure variation สามารถประเมินได้เมื่อใส่ A-line ไปเเล้ว
PPV = PPmax - PPmin/ PPmean x 100
มีข้อจำกัดที่
1. ต้อง Passive ventilation
2. Tidal Vol > 8 mL/kg
3. Regular HR, RR
เพราะฉะนั้นจะใช้ parameter นี้ไม่ได้ ก็ต่อเมื่อ...
1. หายใจเอง Spontaneous breathing
2. มี Arrhythmia , HR >140
3. High PEEP
4. ไม่ปัจจัยอื่นๆที่รบกวน Intrathoracic Pressure เช่น Open Chest Surgery, Severe Lung Parenchymal disease ( เช่น กลุ่ม Severe ILD ทั้งหลาย (อันนี้ปสก.ส่วนตัว)
ค่าที่ออกมาจะเกิดจากการคำนวณเเละเเสดงออกมาที่จอ Monitor
ค่า Cut point อยู่ที่ 13% ถ้ามากกว่า 13% - เป็น Fluid responder
ref: https://www.deltexmedical.com/decision_tree/stroke-volume-variation-svv-and-pulse-pressure-variation-ppv
ส่วน Stroke Volume Variation > ก็คิดในทำนองเดียวกันเหมือนัน PPV เพราะพื่นที้ใต้กราฟ Pulse pressure -time curve คือ Stroke volume ( มันพิสูจน์ด้วย Integrate ใครสนใจ ไปอ่านเพิ่มเองนะ...)
3.Passive Leg Raising test
เป็นการเปลี่ยน Pooling ของ Volume ที่อยุ่ที่ขา ให้ เข้า Systemic มากขึ้น โดยจะมี Effect อยู่ประมาณ 2 นาที
https://en.wikipedia.org/wiki/File:Passive_Leg_Raising_test.png
ข้อจำกัด
- ต้องมี Stroke Volume, Cardiac output monitoring โดยใช้ TTE ( Tranthoracic Echo) หรือ Thermodilution technique ผ่าน PA Catheter ใช้การเปลี่ยนของ Temp มาคิด Cardiac output
[ โดยถ้ามี CO > 10% ที่คนไข้ที่ใส่ท่อช่วยหายใจ เเละ Cut point > 12% สำหรับคนที่ไม่ได้ใส่ท่อ]
- ต้องมีเตียงพิเศษที่สามารถปรับองศาได้ตามรูป
ถ้ามี Condition ต่อไปนี้เป็น Contraindication ในการทำ
- Increase Intracranial Pressure หรือ Head Injury (เพราะมีการเอาหัวลง >> ยิ่งเพิ่ม IICP ไปอีก)
- High Vagal tone
- Hip pain : ในกลุ่ม Hip fracture เคส trauma หลีกเลี่ยงนะครับ
4. Echocardiogram
อันนี้เป็นตัวเสริมพิเศษ ที่คิดว่าถ้าทำได้ ก็จะช่วยประเมินได้่ส่วนนึง
อาจจะไม่ได้ลงละเอียดเท่า Cardio เอาเป็นว่า ดูเท่านี้ได้ ก็พอบอกได้ละว่า น้ำขาดหรือเกิน
เลือกหัว probe phase array ก่อนนะครับ (หัว Echo นั่นเเหละ
View เเรกเลยที่อยากนำเสนอคือ Parasternal long axis
ตำเเหน่งที่วางคือ Parasternal border เเละ ตำเเหน่ง mark ชี้ไปทางหัวไหล่ขวาของคนไข้ ( ตามรูป)
https://www.youtube.com/watch?v=CIJewMLUQkU
https://nl.pinterest.com/pin/330451691393963236/
โดยตำเเหน่งที่เราดูได้ คร่าวๆ คือ
- Interventricular septum กับ Posterior wall มันมาชิดกันมากไหม >> ถ้าขนาด kissing เลย >> Volume ขา่ด
- จะดู Anterior Mitral valve Leaflet ก็ได้ >> Mitral valve จะเกือบๆเเตะ Interventricular septum ( จริงๆ มันคือ End Point Septal Separation by Eye ball - บอก Systolic function อ่ะเเหละ ถ้าเกือบๆเเตะก็คือดี)
อีก View ที่ช่วยได้ Parasternal Short Axis
วาง Position ตำเเหน่งเดียวกับ Parasternal long axis เเต่ point ไปไหล่ซ้าย เเล้ว Tilt Probe ลงหน่อย
https://www.youtube.com/watch?v=_6Ltla3NL1k
หา View ที่เห็น Papillary muscle ตามรูป
https://www.youtube.com/watch?v=B731sgCuZU4
ดู wall motion (จริงๆ คือ การหนาตัวของ Myocardium เเต่เวลาดูด้วย ก็ดูทิศของทุก wall เเหละ) ว่าทุก wall บีบเข้าหา center หรือเปล่า
- End diastolic Diameter กับ End systolic Diameter ก็พอจะบอก EF ของ Heart ได้เช่นกัน
ถ้ามีบางส่วน Hypokinesia ก็จะสามารถ detect ได้ด้วย
[ จริงๆ ถ้า Tilt ขึ้นจะ view mitra valve เเละ view ที่เห็น Aortic valve อีกเเต่ เเค่นี้ก็พอใช้งานได้เเล้ว ^_^]
เเต่สิ่งที่ต้องคิดอย่างหนึ่งให้ก่อนให้ Fluid คือ
คนไข้ Status เป็นเเบบไหน มี risk ที่จะท่วมได้มากเเค่ไหน
- ถ้าเเข็งเเรงดี อายุน้อย ไม่มี u/d อะไร >> ก็โหลดเเบบสบายใจได้
- ถ้าดูเเล้ว U/D heart, CKD, Lung ไม่ค่อยดี >> อันนี้ก็ load เเบบไม่ต้องโหมมาก
เเต่ที่สำคัญคือ ให้เเล้วต้อง Monitor ได้ทั้ง Clinical ของคนไข้ เเละ Parameter ต่างๆที่บอกไป
" ให้ให้เร็ว เวลาถอยก็ถอยให้เร็วเช่นกัน" >> อย่าลืมประเมิน Phase fluid ของคนไข้ ว่าตอนนี้อยู่ phase ไหนเเล้ว ถ้า Optimization เเล้วก็ค่อยถอยๆนะครับ :D
หวังว่าคงมีประโยชน์ เอาไปใช้ได้ทั้งวอร์ด ICU , med , ER นะครับ
Ref :
Marino'ICU book 4 th edition
Page 1412 Cardiology
Page เมื่อไหร่จะจำได้ - Hemodynamic assessment
Video Clip PMC Lecture - Hemodyanamic monitoring
- 78
ดูเพิ่มเติมในซีรีส์
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
