+ Nutrition in ICU EP.3 +
เวลาดูคนไข้ ใน ICU เคยสงสัย เมื่ออาจารย์พูดว่า “ให้น้ำจิ้มหรือยัง?”
Ext ที่อยุ่ในวงราวน์ : น้ำจิ้มคืออะหยัง?
วันนี้เราจะมาพูดถึงเรื่องนี้กันครับ
น้ำจิ้มที่ว่า ก็คือ พวกวิตามิน + เเร่ธาตุต่างๆ สำหรับใน ICU เเล้วก็มีความสำคัญ ไม่เเพ้กับสารอาหารหลัก เช่นเดียวกัน
Marino ‘s ICU book 4th editions
เริ่มที่ vitamin ก่อน จากตารางก็เห็นว่า เรามีความต้องวิตามิน ในเเต่ละชนิด เเตกต่างกัน มีทั้งชนิดที่ละลายใน ไขมัน (A D E K) เเละชนิดที่ ละลายในน้ำ ( B1 B2 B3 B6 B12 C)
สำหรับคนไข้ ICU อาจจะมีความต้องการของพวกต่างๆเหล่ามากกว่า daily dose ปกติ
โดยสำหรับ คนไข้ ICU vitamin ที่มักจะพบบ่อย มีอยุ่ 2 ชนิดด้วย
1. Thiamine (B1)
ถ้าเราจำเรื่อง Carbohydrate metabolism (สมัยชีวะม.ปลาย) ได้ เราจะนึกถึง กระบวนนี้เเน่นอน
นั่นคือ .. กระบวนการ Acetyl-Co A production นี่เอง ก่อนที่ส่งเข้า Kreb cycle
https://slideplayer.com/slide/8392161/
จะมี enzyme ตัวนึงชื่อ Pyruvate dehydrogenase (PDH)
โครงสร้างมันเป็นโปรตีนที่เเยกเป็้นส่วนเเบบนี้
https://biochemden.com/pyruvate-dehydrogenase-complex/
ส่วนที่เกี่ยวข้องกับ Thiamine คือ protein unit E1 ที่เเสดงในรูป จะมี Thiamine pyrophosphaste (TPP) คือ Thiamine + PO4 2 ตัวต่อกัน
เเล้วการขาด TPP มันจะทำให้เกิดอะไรขึ้นล่ะ...?
Enzyme PDH ก็จะทำงานไม่ได้ ถ้าคิดตาม Acetyl CoA production > Pyruvate ก็ต้องเหลือมากขึ้น เเล้ว Pyruvate จะไปเปลี่ยนเป็นอะไรต่อล่ะ
นี่คือ...
https://acutecaretesting.org/en/articles/lactate-and-lactic-acidosis
Pyruvate ที่ไม่ได้ถุกเปลี่ยนเป็น Lactate มากขึ้น นี่เป็นสาเหตุนึงเวลาดูคนไข้เเล้ว Shock รักษา shock ดีเเล้ว Macrocirculation ดีเเล้ว เเต่ Serum Lactate ให้คิดสิ่งนี้ไว้ใน Ddx ด้วย จะช่วยคุณในการดูคนไข้ ICU ได้มากขึ้นครับ
นอกเรื่อง Lactate การขาด Thiamine ยังส่งผลต่อระบบอื่นๆด้วย
เช่น ระบบประสาท > Wernicke-Korsakoff (เกิด Mammilary Body hemorrhage)
Wernicke Clinical ที่มักจะพบ Triad - Acute confusion + Ataxia + Ophthalmoplegia (Horizontal nystagmus- ตากระตุก & Conjugate gaze palsy- การมองตามมีปัญหา)
ในกรณีที่เป็นไปนานๆ จะเกิด Korsakoff Psychosis
Global amnesia (ความทรงจำหายไป)
Confabulation (เเต่งเรื่อง หรือ กุเรื่องขึ้นมา)
http://www.ajnr.org/content/30/1/171
เเต่คนไข้เเบบไหนที่เราจะสงสัย??
- ติดเหล้ามาก
- คนไข้ Trauma
- คนไข้ที่ได้รับ Furosemide มานานๆ >> เพิ่มการ Excretion ของ B1 ของ Urine
- HypoMg
การวินิจฉัย B1 (Thiamine deficiency)
สามารถตรวจได้ทั้งทาง Plasma Thiamine เเต่...
ที่น่าเชื่อถือจะเป็นการดู Erythrocyte Transketolase Activity เป็น Enzyme ที่อยู่ใน Pentose phosphate pathway (เอาไว้สร้าง NADPH >> ที่ใช้วน Glutathione ถ้านึกออก)
Marino ICU book 4th edition
ตามรูป Enzyme ที่บอกจะอยู่ใน pentose phosphate pathway >> สร้าง NAPH ออกมา เเล้วก็ไปวน Glutathione cylcle >> ทำให้ red cell ไม่เเตก ซึ่ง Ezyme นี้จำเป็นที่จะต้องได้ TTP ( Thiamine pyrophosphate) เเละ Mg เป็น Co-enzyme
https://www.researchgate.net/figure/Diagram-of-the-Pentose-Phosphate-Pathway-and-NADPH-Consumption-Scheme-represents-the_fig1_38059510
ถ้าใส่ TPP เเล้ว Tranketolase activity เพิ่มขึ้นมากกว่า 25% เเปลว่า Thiamine
Deficiency จริง...
2. Vitamin E
เป็น กลุ่ม Vitamin ที่ละลายในไขมัน ที่มีมากที่สุดในร่างกาย
หน้าที่ : ป้องกัน Cell membrane ไม่ให้โดนโจมตี จาก Lipid perioxidation
ปกติเเล้ว Incidence ในผู้ป่วย ICU มักไมค่อยขาด Vitamin E
ยกเว้นในกรณีที่ ได้ Parenteral Nutrition หรือ เป็น Reperfusion Injury หลังจาก Aortic cross clamping สัมพันธ์กับ Vit E ต่ำในเลือด ได้
- รูป Aortic Cross Clamping-
https://twitter.com/Cirbosque/status/1304973169699229697/photo/1
การให้ Vit E ก่อนที่จะทำ พวกหัตถการ Aortic cross clamping สามารถลดการเกิด Reperfusion injury ได้
เเละในกรณีที่คนไข้ มี Inflammatory mediated Organ Injury มากๆ > Oxidant stress ถือเป็น Pathogenesis นึงที่ทำให้คนไข้ดูเเย่ลงได้ ดังนั้นการ check Vit E Status ของคนไข้ ICU ก็มีความสำคัญ
Note : Normal Plasma Vit E 0.5-1.6 mg/dL ( 11.6-30.8 umol/dL)
กลุ่มเเร่ธาตุต่างๆ
โดยปกติเเล้วร่างกายของเรา มีเเร่ธาตุพวกนี้ < 50 ug/ g ของ Body tissue ซึ่งก็ไม่ได้มี requirement ที่ชัดเจน เเต่ มีความต้องการมากกว่า คนปกติ เเน่นอนอยู่เเล้ว
ซึ่ง ใน คนไข้ ICU พวกเเร่ธาตุพวกนี้ มีความสำคัญต่อ Oxidant cell injury ในผู้ป่วย
Marino ICU book 4 th edition
ในทีนี้จะขอกล่าวถึง ตัวหลักที่สำคัญ ได้เเก่ Iron เเละ Selenium
1. Iron
ในร่างกายของเรา จะขนส่ง free iron น้อยมากๆๆ โดยส่วนใหญ่เเล้วจะจับกับ Hemoglobin ส่วนที่เหลือก็จะจับกับ transferrin เเล้ว Circulate อยู่ในเลือดของเรา เเละบอีกส่วนจับ Ferritin ใน Tissue
https://www.slideshare.net/guvera/iron-metabolism-iron-deficiency
สาเหตุที่ร่างกายพยายามไม่ให้มี Free iron เพราะว่า ตัว Free-iron มันเป็น Oxidant ทำให้เกิด Cell Injury ได้ ยิ่งโดยเฉพาะ Fe2+ >> สังเกตว่า ร่างกายจะพยายาม convert Fe2+ >> ให้กลายเป็น Fe3+ เเล้ว bound กับ transferrrin หรือ เอา ferritin ไปจับเลยตรง เพื่อให้ Fe2+ มันก่อเรื่อง เป็น toxic ต่อ cell
เพราะฉะนั้นการ จับ เเละปล่อย Iron ถือเป็นกลไก antioxidant นึงของเลือด
เลยอธิบายได้ว่า เมื่อมีภาวะของ Hypermetabolism >> Circulating Iron ก็จะลดลง ( Hypoferremia) เพราะ Cell ก็จะเก็บ Fe2+ ไว้กับ Ferritin หมด เพราะจะเอา Fe ไปใช้ใน Cell
"การพบ Serum Iron ต่ำ ในผู้ป่วย =/= ให้ Iron replacement ทันที ให้เเก้ภาวะ Hypermetabolism ของผู้ป่วยร่วมด้วย"
ยกเว้นว่า Total body iron deficiency จริงๆ (ดูจากอะไรล่ะ...)
"Plasma ferritin"ช่วยบอกได้
ถ้า < 18 ug/L >> น่าจะขาดจริง
ถ้า > 100 ug/L >> ไม่น่าจะขาด ก็เอาไว้ตัดสินใจจะให้ supplement ต่อไป
2. Selenium
เป็น Co-factor สำคัญใน Glutathione peroxidase
Marino ICU book 4th editions
โดยคนปกติ มักจะใช้ Selenium 55 ug เเต่ถ้ามี Acute illness อาจจะต้องการมากกว่านี้
ส่วนผู้ป่วยที่ Severe condition - Severe Sepsis พบว่ามี Association กับ Selenium ที่ต่ำ โดยมี Study ออกมาว่า การให้ Selenium Supplement ในกลุ่มผู้ป่วยนี้ ช่วยลด Mortality rate ได้...
การ Monitor Selenium เองก็มีความสำคัญ
ค่าปกติ Plasma Selenium 89-113 ug/kg
งั้นขอจบ Basic Nutrition in ICU ep.3 เท่านี้ก่อนนะครับ ไว้จะมาต่อเรื่องอื่นๆ ต่อนะครับ :D
Ref : Marino ICU book 4 th edition
- 4
ดูเพิ่มเติมในซีรีส์
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2024 Blockdit
