22 มี.ค. 2022 เวลา 13:56 • ธุรกิจ
The Power of How 💪🏻🧠
โดย พฤฒิพงษ์ เชิดเกียรติกุล
ในบทความก่อนหน้านี้ ได้เคยกล่าวถึงเรื่อง Human & Organizational Performance ซึ่งเป็นแนวคิดที่เข้าใจธรรมชาติของมนุษย์ และคาดการณ์ว่า มนุษย์จะต้องทำผิดพลาด จึงเป็นหน้าที่ขององค์กร ที่จะสำรวจความเสี่ยงในการทำงาน และสร้าง Safeguards ที่จะช่วยป้องกัน และแก้ไข เมื่อมีความผิดพลาดเกิดขึ้น
1
ในบทความตอนนี้ จะขอขยายความ โดยประยุกต์แนวคิดดังกล่าว ในการสอบสวนอุบัติการณ์ (Incidents) ซึ่งในอดีตที่ผ่านมานั้น เมื่อมีอุบัติการณ์เกิดขึ้น องค์กรโดยทั่วไปมักจะใช้ WHY Technics ต่าง ๆ เพื่อที่จะสืบสวน ทำความเข้าใจกับสาเหตุ ซึ่งก็ไม่ใช่เรื่องผิดแต่อย่างไร
2
อย่างไรก็แล้วแต่ การใช้ Tradition Why Investigation นั้น มี Major Error Traps (กับดักความผิดพลาด) ก็คือมีความเสี่ยงที่จะผิดพลาดอยู่บางประการดังนี้คือ
1
1: ถ้าตั้งคำถาม Why แรกผิด ก็จะนำไปสู่กระบวนการวิเคราะห์ เหตุและผล ที่ผิดประเด็นไปโดยสิ้นเชิง
1
2: การเริ่มตั้งคำถามด้วย WHY นั้น ผู้สอบสวนอุบัติการณ์ ต้องมีทัศนคติที่ถูกต้อง เป็นการ Find fact มิใช่ Find false แต่ในหลายสถานการณ์ มีการสร้างความรู้สึกทำให้พนักงานมีความรู้สึกเหมือนถูกจับผิด และบรรดาพนักงานที่เกี่ยวข้อง ก็จะเกิดความรู้สึกป้องกันตัว ทำให้ไม่ได้รับข้อมูลอุบัติการณ์ ที่ถูกต้องแม่นยำ
2
ตัวอย่างความผิดพลาดที่พบอยู่เสมอ ก็คือ เมื่อทำการสอบสวนแบบ WHY Technics โดยเริ่มตั้งคำถามผิด เพราะไม่เข้าใจสถานการณ์ดีพอ ก็มักจะได้คำตอบสาเหตุว่า เกิดจากพนักงานไม่มีวินัยหรือไม่เข้าใจงาน (ทั้งๆที่พนักงานที่เกิดอุบัติการณ์เหล่านั้น ในหลายกรณี เป็นพนักงานที่มีความชำนาญงาน ไม่ใช่มือใหม่) พร้อมกับ Wrong Solution สุดคลาสสิค คือให้พนักงานไป training ใหม่ แต่ทว่า ปัญหาก็ยังเกิดซ้ำอีกเช่นเดิม ทั้งนี้ก็เพราะว่าเราไม่ได้เข้าใจข้อเท็จจริง จึงตั้งคำถาม Why ผิดมาตั้งแต่แรกนั่นเอง
2
เพื่อหลีกเลี่ยง Error Traps เหล่านั้น เราจึงควรประยุกต์แนวคิดแบบ Human Performance โดยที่สิ่งสำคัญที่สุดก่อนที่จะเริ่มลงมือสอบสวนอุบัติการณ์ ก็คือ “การรวบรวมข้อมูล (Data gathering)” เพื่อให้เข้าใจข้อมูล รายละเอียด ข้อเท็จจริงของอุบัติการณ์นั้นๆ ให้ถ่องแท้
2
ซึ่งการที่จะรวบรวมข้อมูลให้ได้ถูกต้อง แม่นยำ ควรใช้ “Learning Team” Exercise ซึ่ง เมื่อเราสามารถทำความเข้าใจกับเหตุการณ์ สามารถรวบรวมข้อมูลอย่างถูกต้อง (Data gathering) แล้ว เราก็จะสามารถตั้งคำถาม Why และเข้าสู่กระบวนการ Root cause investigation ได้อย่างตรงประเด็น ซึ่งจะทำให้ได้รับผลลัพธ์ที่ถูกต้องสืบสวนสาเหตุได้อย่างถูกต้อง และสร้าง Safeguards เพื่อไม่ให้ความผิดพลาดเดิม ๆ เกิดขึ้นซ้ำอีก
1
วิธีการแบบ Learning Team จะเชิญพนักงานหน้างานที่เกี่ยวข้องมาปรึกษา ระดมสมอง และสร้างบรรยากาศให้พนักงานรู้สึกสบายใจที่ จะเล่าข้อมูล ทั้งนี้ พนักงานที่อยู่หน้างาน คือผู้ที่เข้าใจปัญหาดีที่สุด และใน Workshop ดังกล่าวนี้เราจะตั้งคำถามพื้นฐานง่าย ๆ 2- 3 ข้อ เพื่อให้พนักงานได้ถ่ายทอดข้อเท็จจริง ในอุบัติการณ์
2
คำถามแรกคือ How job get done เพื่อจะได้เข้าใจว่า งานดังกล่าวถูกปฏิบัติตามขั้นตอนอย่างไรบ้าง ในหลายกรณี จากสถิติพบว่า แม้กระทั่งพนักงานที่ชำนาญที่สุด ก็ยังไม่สามารถทำตาม Work Instruction ได้ เพราะสภาพแวดล้อมในที่ทำงาน ไม่เอื้ออำนวย พนักงานจึงต้องหาทางเอง (Work around) เพื่อให้ทำงานนั้น ๆ สำเร็จ
2
คำถามที่ 2 ก็คือ How incident happened โดยให้ผู้เกี่ยวข้องเล่าให้ฟังจากหลาย ๆ มุมมอง ให้พนักงานรู้สึกเปิดใจ ที่จะเล่าได้อย่างสบายใจ และตรงไปตรงมา ทั้งนี้ทั้งนั้นจุดประสงค์ของ Learning Team ก็คือ เรียนรู้ (Learn) และ ปรับปรุง (Improve)
2
โดยสรุป: การนำแนวคิดแบบ Human & Organizational Performance มาประยุกต์ใช้สอบสวนอุบัติการณ์ (Incident Investigation) โดยเริ่มจากรับฟังข้อมูล “Start with HOW” โดยใช้ Learning Team Exercise ก่อนเข้าสู่กระบวนการ Why Methodology จะทำให้องค์กร สามารถแก้ไข ปรับปรุง และป้องกันอุบัติการณ์ ล่วงหน้าได้อย่างมีประสิทธิภาพ
2
ข้อมูลอ้างอิง
: หนังสือ Pre-Accident Investigations: Todd Conklin
: หนังสือ Safety Differently: Sidney Dekker
: Human Performance: http://www.energysafetycanada.com/files/Comms_Uploads/events/ events_psc/2013/Conklin-Dr-Todd-Pre-Accident-Investigation-for-Organizational-Safety.pdf

ดูเพิ่มเติมในซีรีส์

โฆษณา