Copayment หลักเกณฑ์ใหม่ของประกันสุขภาพ
บทความตอนที่ 2 นี้ขอนำทุกคนเข้าสู่รายละเอียดของ Copayment ที่สมาคมประกันชีวิตไทยเผยแพร่ล่าสุด เพื่อความเข้าใจและทราบถึงผลกระทบกับผู้ถือกรมธรรม์ประกันชีวิต
ก่อนที่บ้านเราจะมีการนำเรื่อง Copayment มาใช้กับประกันสุขภาพนั้น ได้มีการพัฒนาแบบประกันสุขภาพที่ผู้ถือกรมธรรม์ต้องมีส่วนร่วมในค่าใช้จ่ายสุขภาพที่เกิดขึ้นด้วย ก็คือ แบบประกันสุขภาพแบบ Deductible หรือที่เรียกกันว่า ประกันสุขภาพแบบรับผิด(ชอบ)ส่วนแรก
ประกันสุขภาพแบบ Deductible
แบบประกันแบบ Deductible จะมีการเงื่อนไข Deductible ที่ผู้ถือกรมธรรม์จะเป็นผู้รับผิดชอบเงินค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่วนแรกก่อนบริษัทประกันสุขภาพทุกครั้งที่มีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้น ความรับผิดชอบส่วนแรกเป็นไปตามข้อตกลงของผู้ถือกรมธรรม์และกำหนดไว้ในกรมธรรม์ตั้งแต่แรก เช่น รับผิดชอบส่วนแรก 30,000 บาท เป็นต้น
ผู้ถือกรมธรรม์จึงมีส่วนร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นตั้งแต่วันแรกที่กรมธรรม์มีผลบังคับ และบริษัทประกันจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายส่วนที่เหลือตามความคุ้มครองของกรมธรรม์ฉบับนั้น
โดยนิยามของการรับผิดส่วนแรก ถือเป็นการร่วมจ่าย หรือ Copayment ในรูปแบบหนึ่งเช่นกันที่กำหนดขอบเขตรับผิดชอบหรือวงเงินที่ผู้ถือกรมธรรม์รับผิดชอบไว้อย่างชัอเจน เช่น ไม่เกิน 30,000 บาท เป็นต้น
ฉะนั้นผู้ถือกรมธรรม์จะเป็นผู้รับผิดชอบ"ค่าใช้จ่ายตามจำนวนเงิน" ที่ระบุในกรมธรรม์ก่อน
ประกันสุขภาพแบบ Copayment
ขณะที่แบบประกันแบบ Copayment คือประกันที่ผู้ถือกรมธรรม์ร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเช่นเดียวกัน แต่จะใช้การกำหนด"สัดส่วนของค่าใช้จ่าย" ที่ผู้ถือกรมธรรม์จะส่วนร่วมรับผิดชอบ ที่ผ่านมาในบ้านเราอาจมีการพูดถึงประกันแบบ Copayment ไม่มากนัก
แบบประกันสุขภาพ แบบ Deductible และแบบ Copayment จึงมีลักษณะที่แตกต่างกันในแนวทางการมีส่วนร่วมรับผิดชอบของผู้ถือกรมธรรม์ และทั้งสองแบบมีข้อดีคือการที่ผู้ถือกรมธรรม์รับความเสี่ยงส่วนหนึ่งเอง เบี้ยประกันสุขภาพจึงต่ำกว่าแบบประกันสุขภาพที่ไม่มีการรับผิดส่วนแรก เนื่องจากผู้ถือกรมธรรม์ต้องความเสี่ยงด้านรักษาพยาบาลก่อนบริษัทประกันทำให้การเข้ารับการรักษามักเกิดขึ้นตามความจำเป็นทางการแพทย์จริงๆ
แต่.....
คำว่า Copayment ที่กำลังจะเริ่มมีผลตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป ไม่ใช่แบบประกันแบบ Deductible หรือ แบบประกันแบบ Copayment ที่ผู้กรมธรรม์ต้องมีส่วนร่วมรับผิดชอบตั้งแต่ต้น แต่เป็นการนำเหลักการแบบ Copayment เข้ามาใช้กับแบบประกันสุขภาพต่างๆ และการร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายจะเกิดขึ้นเมื่อเงื่อนไขที่กำหนดไว้มีผลบังคับกับผู้ถือกรมธรรม์แต่ละราย ขณะที่ผู้ถือกรมธรรม์คนอื่น ๆ ที่ไม่เข้าเงื่อนไขที่กำหนดจะยังคงได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์เช่นเดิมต่อไป
เงื่อนไขการ Copayment ที่กำลังจะนำมาใช้กับประกันชีวิต จะถูกเพิ่มเข้าไปในกรมธรรม์ฯ ของแบบประกันสุขภาพที่มีการจำหน่ายอยู่ในปัจจุบันและในแบบประกันใหม่ในอนาคต และผู้ถือกรมธรรม์ที่มีผลเริ่มบังคับตั้งแต่ เดือนมีนาคม 2568 (ตามประกาศล่าสุด) ที่เข้าเงื่อนไขการ Copayment จะต้องร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่ายในกรมธรรม์ที่มีการต่ออายุในปีถัดไป การร่วมรับผิดชอบจึงมีผลเมื่อมีการต่ออายุในปี 2569 และจะพิจารณาการเข้า Copayment ตามเงื่อนไขอีกครั้งสำหรับการต่ออายุในปี 2570 และปีต่อๆ ไป
สำหรับผู้ถือกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีผลบังคับก่อนหน้านั้นจะยังเป็นไปตามกรมธรรม์เดิม ไม่มีการนำเงื่อนไข Copayment มาใช้ตลอดระยะเวลาความคุ้มครอง ยกเว้นกรณีที่กรมธรรม์ฉบับนั้นขาดอายุ (ชำระเบี้ยหลังวันกำหนดชำระเบี้ย มากกว่า 90 วัน) ซึ่งแต่ละบริษัทฯ อาจกำหนดเงื่อนไขการ Copayment มาใช้ในกรมธรรม์ที่เกิดขึ้นใหม่ได้
ถึงตรงนี้คงจะพอเข้าใจแนวทางในการรับผิดชอบค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาลของแบบประกันสุขภาพที่กำหนดเงื่อนไขการร่วมรับผิดชอบในลักษณะต่างๆ นะครับ
รายละเอียด Copayment ยังมีส่วนของเงื่อนไข และแนวทางการร่วมจ่าย อีก แต่ยังไม่ได้มีการประกาศออกมาเป็นทางการ บทความนี้จึงขอนำรายละเอียดที่มีความชัดเจนแล้วมาพูดถึงก่อน และเมื่อมีรายละเอียดส่วนอื่นที่ชัดเจนขึ้น จะมานำเสนอในบทความต่อไปครับ
ดูเพิ่มเติมในซีรีส์
โฆษณา
- ดาวน์โหลดแอปพลิเคชัน
- © 2025 Blockdit
