Blockdit Logo (Mobile)
FA Talk
•
28 ม.ค. เวลา 13:20

เงื่อนไขที่ทำให้เข้าหลักเกณฑ์ Copayment ในปีต่ออายุของประกันสุขภาพ

เราทราบความแตกต่างของประกันสุขภาพ แบบ Deductible แบบ Copayment จากบทความตอน 2 แล้ว ว่าแตกต่างจากเงื่อนไข Copayment ที่จะมีการนำมาใช้กับประกันสุขภาพที่เริ่มให้ความคุ้มครองตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป (กำหนดวันเริ่มใช้เงื่อนไข Copayment ตามประกาศ คปภ/สมาคมประกันชีวิตไทย คือ 1 มีนาคม 2568 แต่เข้าใจว่าบริษัทประกันชีวิตจะกำหนดวันเริ่มใช้หลังจากนั้น)
บทความตอน 3 นี้ ขอพูดถึงเงื่อนไขที่ใช้เป็นหลักเกณฑ์ copayment ในปีต่ออายุกรมธรรม์ และเมื่อเข้าใจแนวทางที่กำหนดการเข้าสู่ copayment ก็จะช่วยให้เราวางแผนการรักษาเพื่อไม่ให้เราต้องเข้าสู่ copayment ในปีต่ออายุ เพื่อให้ง่ายขออิงจากข้อมูลที่สมาคมประกันชีวิตไทย จัดทำเผยแพร่ออกมาล่าสุดครับ
เงื่อนไขสำคัญ ที่ทำให้ กรมธรรม์ประกันสุขภาพจะถูกเพิ่มหลักเกณฑ์การเข้าสู่ Copayment มี 2 เงื่อนไข ดังนี้
ข้อมูลจาก สมาคมประกันชีวิตไทย
เงื่อนไขแรก สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 1-20 มีนาคม 2568 เป็นเงื่อนไข"สำหรับผู้ที่ทำประกันสุขภาพฉบับใหม่"เท่านั้น กรมธรรม์ประกันสุขภาพใหม่เหล่านี้จะมีการระบุหลักเกณฑ์การเข้าสู่ Copayment ในปีต่ออายุ (ปีถัดไป) โดยหลักเกณฑ์ที่จะทำให้มีผลบังคับใช้ Copayment ในปีต่ออายุถัดไป (พิจารณาปีต่อปี) ต้องเป็นการเข้าสู่หลักเกณฑ์ทั้ง 2 ข้อพร้อมกันในปีกรมธรรม์
ก1. กรณีที่มีค่าสินไหมจากโรคเจ็บป่วยเล็กๆน้อยๆ ตั้งแต่ 200% ของเบี้ยประกันที่ชำระสำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพในปีนั้น หรือ
ก2. กรณีที่มีค่าสินไหมรวมตั้งแต่ 400% ของเบี้ยประกันที่ชำระสำหรับปีกรมธรรม์ประกันสุขภาพในปีนั้น
และ
ข. มีการเคลมสินไหมรักษาพยาบาล ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไปในปีนั้น (การนับครั้งในแต่ละการรักษา ให้ศึกษารายละเอียดของบริษัทประกันฯ ที่เราทำประกันสุขภาพไว้)
ทั้งนี้ หากเป็นการเข้าสู่หลักเกณฑ์เพียงหลักเกณฑ์ใดหลักเกณฑ์หนึ่ง เช่น ก1 หรือ ก2 หรือ ข จะไม่เป็นการเข้าสู่หลักเกณฑ์ครบสำหรับการ Copayment ในปีถัดไป แต่หากครบ 2 หลักเกณฑ์ คือ ก1 + ข หรือ ก2 + ข หรือ ก1 + ก2 + ข ในปีต่ออายุถัดไปจะเป็นแบบ Copayment
ทั้งนี้ สินไหมสุขภาพจากการผ่าตัดใหญ่และโรคร้ายแรงจะไม่ถูกนำมาคำนวณ % ค่าสินไหม
ตัวอย่างเปรียบเทียบ
นาย ก มีค่าสินไหมรวม 201% และเคลมสินไหมสุขภาพในปีนั้น 3 ครั้ง กรมธรรม์ในปีต่ออายุของนาย ก จะเป็นแบบ Copayment
นาย ข มีค่าสินไหมรวม 300% แต่เคลมสินไหมสุขภาพในปีนั้น 1 ครั้ง กรมธรรม์ในปีต่ออายุของนาย ข ยังเป็นไปตามเดิม ไม่เป็นแบบ Copayment
นาย ค มีค่าสินไหมรวม 190% และเคลมสินไหมสุขภาพในปีนั้น 5 ครั้ง กรมธรรม์ในปีต่ออายุของนาย ค ยังเป็นไปตามเดิม ไม่เป็นแบบ Copayment
เงื่อนไขที่สอง สำหรับกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองก่อนวันที่ 1-20 มีนาคม 2568 เป็นเงื่อนไข"สำหรับผู้ที่ทำประกันสุขภาพที่มีอยู่ในปัจจุบัน"เท่านั้น กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่ทำก่อนวันที่ 1-20 มีนาคม จะไม่มีหลักเกณฑ์ Copayment ยกเว้นแต่หากมีการขาดส่งเบี้ยปีต่ออายุเกิน 90 วัน และบริษัทประกันฯ ยินยอมให้ผู้ถือกรมธรรม์ไปชำระเบี้ยหลัง 90 วัน (นับตั้งแต่วันครบกำหนดชำระ)
กรณีนี้หากได้รับการต่ออายุในแบบประกันสุขภาพเดิม หรือได้รับอนุมัติกรมธรรม์สุขภาพแบบแบบใหม่ ก็ตามกรมธรรม์ฯ จะถูกระบุหลักเกณฑ์การเข้าสู่ Copayment ในปีต่ออายุถัดไป
เพื่อให้เห็นภาพชัดเจน ตามตัวอย่างข้างต้น หากกรมธรรม์ที่นาย ก ใช้เรียกร้องค่าสินไหม เป็นกรมธรรม์ประกันสุขภาพที่เริ่มคุ้มครองก่อนวันที่ 1 มีนาคม 2568 กรมธรรม์ปีต่ออายุของนาย ก ยังเป็นไปตามเดิม ไม่เป็นแบบ Copayment แต่หากนาย ก ไม่ได้ชำระเบี้ยเกิน 90 วัน และได้รับอนุมัติให้ได้รับความคุ้มครองตามกรมธรรม์ ในวันที่ 10 มีนาคม 2568 กรมธรรม์นี้จะมีการระบุหลักเกณฑ์การเข้าสู่ Copayment สำหรือปีต่ออายุถัดไป
และสำหรับปีหลังจากนั้น จะมีการคำนวณสัดส่วนค่าสินไหมและจำนวนการรักษา เพื่อพิจารณาการเข้าสู๋ Copayment ในปีถัดไปอีกครั้ง
เมื่อกรมธรรม์ประกันสุขภาพของเรามีการระบุหลักเกณฑ์การเข้าสู่ Copayment เราจึงควรวางแผนการรักษาพยาบาลของเราให้ดี เนื่องจากการเจ็บป่วยด้วยโรคเล็กๆน้อยๆ ไม่ได้มีความจำเป็นต้องเข้ารับการรักษาพยาบาลแบบผู้ป่วยใน (IPD) หากเราตัดสินใจที่จะเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน ก็ควรจะมองถึงระยะเวลาความคุ้มครองที่เหลือในปีนั้นว่าเรามีโอกาสที่จะต้องเข้ารักษาอีกบ้างหรือไม่
การควบคุมจำนวนการเคลมสินไหม (การเข้ารักษา) เป็นเรื่องที่เราสามารถบริหารจัดการได้ง่ายกว่าการบริหารจัดการค่าสินไหม เมื่อเราไม่ได้เข้ารับการรักษา 3 ครั้งขึ้นไปในปีนั้น แม้จะมีค่าสินไหมที่สูงมาก ในปีต่ออายุก็จะยังไม่เป็นไปตามหลักเกณฑ์ Copayment แต่อย่างใด
และสำหรับผู้มีประกันสุขภาพก่อน 1 มีนาคม 2568 ก็เพียงชำระเบี้ยประกันภายในระยะเวลาที่กำหนดไว้ อย่าให้เกิดการชำระล่าช้าเกิน 90 วัน
เพียงเท่านี้ เราก็ไม่ต้องร่วมจ่ายในปีถัดอายุถัดไป และได้รับความคุ้มครองตามปกติตามเดิมต่อไป

ดูเพิ่มเติมในซีรีส์

โฆษณา